ВИЧ-инфекция: общие сведения
ВИЧ-инфекция - хроническая инфекционная болезнь. Вызывется вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД). В основе болезни по существу лежит стремительно развивающаяся иммунологическая недостаточность, которая сопровождается условно-патогенными инфекциями. Наиболее часто инфекции вызываются Pneumocystis carinii , цитомегаловирусом , вирусом Эпштейна-Барр и вирусом простого герпеса , грибами , а также простейшим Toxoplasma . Кроме того, у большинства больных развивается саркома Капоши . Болезнь сопровождается лихорадкой , потерей веса и лимфаденопатией .
СПИД вызывается ретровирусом ( Вирусом Иммунодефицита Человека , ВИЧ ), который избирательно поражает T-хелперы ( рис. 11.14а , 11.14б ).
ВИЧ-инфекция характеризуется прогрессирующим иммунодефицитом , коррелирующим со снижением количества и активности лимфоцитов CD4 . Клинически выраженную ВИЧ-инфекцию называют синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) . Падение уровня лимфоцитов CD4 ниже критического уровня (обычно 200 в мкл) предрасполагает к развитию оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований . Это состояние и определяется как СПИД . Диагноз СПИДа ставят и при бессимптомном уменьшении количества лимфоцитов CD4 ниже 200 в мкл.
ВИЧ-2 , по-видимому, вызывает заболевание с более медленным и доброкачественным течением, чем ВИЧ-1 . У многих больных, инфицированных ВИЧ-1, возникают неврологические нарушения : СПИД-дементный синдром , серозный менингит , миелопатия , нейропатия и миопатия . ВИЧ-инфекция сопровождается также поражением ряда отдельных органов.
Впервые СПИД был описан в США в конце 70-х - начале 80-х гг. Он был описан у гомосексуалистов, страдавших пневмоцистной пневмонией и тяжелым рецидивирующим герпесом кожи и слизистых . В 1984 г. американскими и французскими исследователями был открыт возбудитель этого заболевания ВИЧ типа 1 . Несмотря на то, что структура и свойства ВИЧ достаточно хорошо изучены, методов эффективного лечения ВИЧ-инфекции в настоящее время нет. За первые 10 лет, прошедших после описания СПИДа, только в США было зарегистрировано более 300000 случаев заболевания, из которых 200000 закончились смертью. Особенно быстро ВИЧ-инфекция распространяется среди жителей развивающихся стран. На сегодняшний день ограничить ее распространение можно лишь с помощью социальных и гигиенических мер, направленных на предупреждение заражения ВИЧ. Возможно, в будущем удастся создать вакцину против ВИЧ. Разработка более совершенных методов диагностики и лечения ретровирусной инфекции и оппортунистических инфекций позволит продлить жизнь ВИЧ-инфицированным.
Патогенез. В крови ВИЧ-инфицированных больных постепенно уменьшается количество лимфоцитов CD4 и соотношение CD4/CD8 . На ранних этапах ВИЧ-инфекции на 1000-10000 лимфоцитов CD4 приходится только 1 зараженный ВИЧ. По мере прогрессировилия заболевания доля и абсолютное число инфицированных лимфоцитов CD4 возрастает, что сопровождается увеличением концентрации вирусной РНК в плазме.
Установлено, что снижению числа лимфоцитов CD4 в крови способствует следующее:
- Аутоиммунное поражение лимфоцитов СD4.
- Прямое повреждение лимфоцитов ВИЧ.
- Образование синцития из пораженных лимфоцитов под действием ВИЧ.
- Токсическое действие вирусных белков на зрелые лимфоциты и костный мозг.
- Апоптоз лимфоцитов.
Молекула T4(CD4) на хелперных/индукторных T-клетках представляет собой поверхностный рецептор, с которым связывается вирус СПИДа при заражении лимфоцитов. Это приводит к значительному, а иногда и полному истощению популяции T-хелперов. Полагают, что ВИЧ поражает какую-то особую субпопуляцию T-клеток, от которой зависит выживание всех клеток, несущих T4-маркер, либо при инфекции образуются вещества с лимфотоксическими свойствами. У многих больных СПИДом обнаруживаются аутоантитела к лимфоцитам, но нет никаких данных, свидетельствующих об их цитотоксичности. Вследствие уничтожения T-хелперов подавляется гиперчувствительность замедленного типа и нарушается образование цитотоксических T-лимфоцитов , специфичных к цитомегаловирусу . В результате больной оказывается беззащитным перед инфекциями, вызываемыми условно-патогенными микроорганизмами, и инфекции эти заканчиваются смертельным исходом .
У больных СПИДом обнаруживается гипергаммаглобулинемия и повышенное количество B-клеток , спонтанно секретирующих IgG в культуре. Скорее всего B-клетки стимулируются поликлональным активатором; при этом они перестают отвечать на новые антигены и антитела к IgM . Поликлональная активация может быть либо следствием заражения ВИЧ фолликулярных дендритных клеток, либо продукции какого-то неидентифицированного T- клеточного фактора, либо стимуляции другими вирусами, например, Эпштейна-Барр или цитомегаловирусом, размножение которых не контролируется патологически измененными T-клетками. В крови больных, если и обнаруживаются вирус-нейтрализующие антитела, то в невысоких титрах.
Содержание лимфоцитов CD4 в крови служит важным лабораторным показателем состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных. Чем ниже число лимфоцитов CD4, тем выше риск оппортунистической инфекции . Так, если оно снижается до 200-250 (мкл в степени -1), следует начинать профилактику пневмоцистной пневмонии . При снижении числа лимфоцитов CD4 до 50 (мкл в степени -1) резко возрастает риск цитомегаловирусного ретинита и инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare .
Помимо лимфоцитов CD4 важную роль в патогенезе ВИЧ-инфекции играют и другие клетки. Так, ВИЧ инфицирует моноциты, макрофаги, дендритные клетки лимфоузлов, реже В-лимфоциты и клетки ЦНС. При исследовании лимфоузлов ВИЧ-инфицированных выявляются зараженные дендритные клетки, вокруг которых сосредоточено большое количество вирусов. Даже в бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции, когда в крови вирус отсутствует, в лимфоузлах происходит его репликация. Снижается функциональная активность (например, хемотаксис и внутриклеточное разрушение микроорганизмов) инфицированных макрофагов. Высвобождение цитокинов, в том числе фактора некроза опухолей альфа , зараженными моноцитами, - одна из причин кахексии , характерной для поздних стадий ВИЧ-инфекции.
Естественное течение ВИЧ-инфекции. Первым проявлением ВИЧ-инфекции обычно бывает непродолжительная лихорадка , которая проходит без лечения ( острая лихорадочная фаза ). Вслед за этим наступает длительный период, для которого характерно отсутствие каких-либо клинических проявлений и постепенное развитие иммунодефицита ( бессимптомная фаза ). У большинства ВИЧ-инфицированных бессимптомная фаза длится 5-10лет. Длительное наблюдение за ВИЧ-инфицированными показало, что в 70% случаев СПИД развивается через 10 лет после инфицирования. У 30% больных заболевание развивается более медленно, причины этого неизвестны. По некоторым данным, более медленное прогрессирование ВИЧ-инфекции обусловлено активностью цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) , направленных против инфицированных клеток.
Согласно критериям Центра по контролю заболеваемости США, диагноз СПИДа ставится, если содержание лимфоцитов CD4 в крови ниже 200 (мкл в степени -1) ( табл. 19.1 ). Оппортунистические инфекции ( вирусные , грибковые , протозойные ) и такие злокачественные новообразования, как саркома Капоши и В-клеточные лимфомы , также подтверждают диагноз СПИДа. Вскоре после заражения, в течение острой лихорадочной фазы ВИЧ обнаруживается в крови. Через несколько недель виремия проходит, и в крови повышается число цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8). Хотя после исчезновения вируса из крови в ней появляются нейтрализующие антитела, считается, что они не играют роли в исчезновении виремии. Покидая кровь, вирус оседает в лимфоидных органах, где происходит его репликация. В течение бессимптомной фазы число лимфоцитов CD4 в крови каждый год снижается на 50-100 (мкл в степени -1). При оппортунистических инфекциях наблюдается более интенсивное снижение числа лимфоцитов CD4.
Скорость прогрессирования заболевания в разных группах риска (например, у инъекционных наркоманов, реципиентов крови) одинакова. В конце бессимптомной фазы вирус выходит из лимфоидных органов. По мере прогрессирования заболевания в крови возрастает содержание бета2-микроглобулина , неоптерина , триглицеридов и антигенов ВИЧ (в частности, p24 ). Эти показатели позволяют оценить тяжесть заболевания и прогноз. Стадию заболевания обычно определяют по абсолютному числу лимфоцитов CD4 и уровню бета2-микроглобулина в крови. Такие симптомы, как лихорадка , потливость и похудание , свидетельствуют о резком угнетении иммунитета и неблагоприятном прогнозе.
Пути передачи. Чаще всего ВИЧ передается половым путем, при переливании зараженной крови и ее препаратов и в перинатальном периоде от зараженной матери. Вирус обнаруживается в разных биологических жидкостях: слюне , СМЖ , крови , сперме , околоплодных водах ( табл. 19.2 ). В большинстве случаев заражение ВИЧ происходит половым путем. В США и Европе около 70% больных СПИДом составляют гомосексуалисты. Риск ВИЧ-инфицирования особенно высок у пассивных гомосексуалистов, имеющих много половых партнеров. В Юго-Восточной Азии и странах Центральной и Южной Африки ВИЧ обычно передается при гетеросексуальных половых контактах. Болезни, передающиеся половым путем, особенно сопровождающиеся нарушением целостности слизистой половых органов: гонорея , сифилис , мягкий шанкр , вирусные заболевания половых органов , повышают риск инфицирования ВИЧ. Наркоманы обычно заражаются ВИЧ при пользовании загрязненными иглами. В США и Европе большинство ВИЧ-инфицированных гетеросексуальной ориентации являются инъекционными наркоманами. Лица, употребляющие героин и кокаин , входят в группу риска ВИЧ-инфекции независимо от способа употребления наркотика, поскольку обычно ведут беспорядочную половую жизнь. Риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в перинатальном периоде (чаще во время родов, иногда при кормлении грудью) составляет 30%. Он особенно велик при высоком содержании инфицированных лимфоцитов и снижении числа лимфоцитов CD4 в крови матери во время беременности. Роль нейтрализующих антител в предотвращении перинатальной инфекции неизвестна. Заражение ВИЧ возможно также при переливании компонентов крови и трансплантации органов. До введения в 1985 г. обязательной проверки всех компонентов крови на ВИЧ только в США было заражено 80% больных гемофилией. При трансплантации ВИЧ-инфицированных органов (роговицы, сердца, печени, почки) риск заражения реципиента составляет почти 100%.
