Недостаточность гуморального иммунитета: лечение

Заместительная терапия нормальными иммуноглобулинами - основной способ лечения тяжелой недостаточности гуморального иммунитета. Цель заместительной терапии - поддержать нормальный уровень IgG. Нормальные иммуноглобулины вводят в дозе, достаточной для предупреждения сепсиса и лечения инфекций дыхательных путей, приводящих к ХОЗЛ . Эти препараты показаны при Х-сцепленной агаммаглобулинемии , общей вариабельной гипогаммаглобулинемии , синдроме гиперпродукции IgM , тяжелом комбинированном иммунодефиците , синдроме Вискотта-Олдрича . Преходящая гипогаммаглобулинемия у детей в большинстве случаев не требует лечения нормальными иммуноглобулинами. Нормальные иммуноглобулины противопоказаны при изолированном дефиците IgA (из-за высокого риска анафилактического шока , обусловленного выработкой IgE против экзогенного IgA).

Дозы:

- Назначают нормальный иммуноглобулин для в/в введения . Он имеет следующие преимущества перед нормальным иммуноглобулином: в/в введение иммуноглобулина менее болезненно, чем в/м; в/в можно ввести более высокую дозу препарата; при в/в введении достигается более высокий уровень IgG сыворотки. Существует много препаратов нормального иммуноглобулина для в/в введения ( табл. 18.10 ). Большинство этих препаратов хорошо переносятся и эффективны при иммунодефицитах. Начальная доза обычно составляет 300-400 мг/кг/мес. Минимальный уровень IgG в сыворотке через 4 нед лечения должен приближаться к нижней границе нормы и составлять не менее 500 мг%. В некоторых исследованиях показано, что при хронических инфекциях дыхательных путей эффективны более высокие дозы нормального иммуноглобулина для в/в введения (до 600 мг/кг/мес). Дозу и частоту введения препарата подбирают индивидуально с учетом эффективности лечения и минимального уровня IgG в сыворотке.

- Нормальный иммуноглобулин . Поддерживающая доза обычно составляет 100 мг/кг/мес (0,6 мл/кг/мес), насыщающая в 2-3 раза превышает поддерживающую. Поддерживающую дозу вводят каждые 3-4 нед. Однократно взрослому можно вводить не более 20 мл нормального иммуноглобулина, за месяц - не более 40 мл. Введение большой дозы нормального иммуноглобулина достаточно болезненно, поэтому детям старшего возраста и взрослым разовую дозу делят и вводят по 5 мл в разные участки, повторяя инъекции каждые 1-2 недели. Лучше всего вводить препарат в ягодицы и переднюю поверхность бедер. Для профилактики инфекции и поддержания уровня IgG в сыворотке выше 200 мг% более эффективно частое введение нормального иммуноглобулина. Частое измерение уровня IgG в сыворотке для оценки эффективности нормального иммуноглобулина нецелесообразно, поскольку у разных больных уровень IgG в сыворотке после введения препарата увеличивается неодинаково и зависит от скорости всасывания, протеолиза в месте инъекции и распределения в тканях. При острой инфекции метаболизм иммуноглобулинов повышается, в связи с этим приходится вводить дополнительную дозу препарата.

Побочные действия.

Местные реакции особенно выражены при применении нормального иммуноглобулина. Они включают болезненность в месте инъекций, асептический абсцесс , фиброз , повреждения седалищного нерва (встречается редко). При геморрагическом синдроме нормальный иммуноглобулин противопоказан.

Системные реакции. При применении нормальных иммуноглобулинов возможны лихорадка , озноб , тошнота , рвота , боль в спине . Риск системных реакций зависит от скорости введения препарата и наличия сопутствующей инфекции. Более тяжелые реакции, например анафилактический шок и бронхоспазм отмечаются редко. Они могут быть обусловлены внутрисосудистой агрегацией IgG (особенно при случайном внутрисосудистом введении нормального иммуноглобулина) или синтезом IgE, направленных против IgA, содержащихся в нормальных иммуноглобулинах. Если в анамнезе имелись тяжелые анафилактические реакции на нормальные иммуноглобулины, необходимо соблюдать следующие правила:

- Пересмотреть показания к назначению и обосновать необходимость лечения нормальными иммуноглобулинами.

- Если они необходимы, сначала п/к вводят препараты разных фирм в дозе 0,02 мл и оценивают местные и системные реакции. В некоторых лабораториях определяют IgE и IgG к IgA. Если реакция обусловлена этими антителами, вводят пробную дозу препарата, содержащего наименьшую примесь IgA. Следует учитывать, что разные партии препарата одной и той же фирмы могут различаться по содержанию IgA. Если пробная доза не вызвала местной или системной реакции, осторожно вводят всю дозу. В связи с высоким риском анафилактических реакций нормальные иммуноглобулины таким больным вводят только в стационаре.

- Некоторые авторы рекомендуют за 1 ч до введения нормальных иммуноглобулинов назначать кортикостероиды или дифенгидрамин . Однако эти меры не всегда предупреждают анафилактическую реакцию и, кроме того, могут маскировать ее ранние проявления.

- Для снижения риска и тяжести побочных действий нормальный иммуноглобулин иногда вводят в/м со скоростью 2-3 мл/ч, а нормальный иммуноглобулин для в/в введения - п/к в течение 24 ч. Для введения используются игла-бабочка 23 G и инфузионный насос.

- Если избежать системных реакций не удается, вместо нормальных иммуноглобулинов переливают плазму от близкого родственника, обычно от отца.

Специфические иммуноглобулины получают из крови здоровых лиц, имеющих иммунитет к какой-либо инфекции. Введение специфического иммуноглобулина, содержащего антитела к какому-либо возбудителю, позволяет предотвратить инфекцию, вызванную им, или уменьшить ее тяжесть.

Свежезамороженная плазма. При наличии тяжелых системных реакций на нормальные иммуноглобулины в анамнезе больным с недостаточностью гуморального иммунитета иногда вводят свежезамороженную плазму. Свежезамороженная плазма имеет следующие преимущества перед нормальными иммуноглобулинами:

- Она содержит иммуноглобулины всех классов, а не только IgG.

- После иммунизации донора можно получить плазму с высоким содержанием антител к определенному возбудителю.

Основной недостаток свежезамороженной плазмы - риск передачи инфекции и трансфузионных реакций . Риск инфекции можно свести к минимуму, ограничив число доноров плазмы и подбирая их среди членов семьи больго. У донора обязательно исключают ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С. Из-за риска передачи инфекции, а так же связи с доступностью нормальных иммуноглобулинов переливание свежезамороженной плазмы при иммунодефицитах в настоящее время проводится редко.

Дозы. Свежезамороженную плазму вводят в дозе 20 мл/кг в/в каждые 3-4 нед в зависимости от состояния больного. Насыщающая доза превышает поддерживающую в 2-3 раза. Во избежание перегрузки объемом насыщающую дозу вводят в несколько приемов в течение нескольких суток. Ежемесячную поддерживающую дозу вводят в течение нескольких часов. При недостаточности клеточного иммунитета во избежание РТПХ свежезамороженную плазму облучают в дозе 30 Гр.

Ссылки: