Отравления: лечение, ускорение элиминации отравляющего вещества
Существует ряд способов ускорить элиминацию отравляющего вещества, однако для многих веществ неизвестно, насколько эти способы эффективнее по сравнению с естественными механизмами удаления, в какой степени они укорачивают действие отравляющего вещества и улучшают результаты лечения. Применение этих способов часто основано на чисто теоретических соображениях, и поэтому надо каждый раз сопоставлять тяжесть отравления, с одной стороны, и стоимость и риск методов ускорения элиминации - с другой.
Многократное введение активированного угля . Многократное введение внутрь активированного угля (в том числе с сорбитолом для предупреждения запора ) способствует более быстрой элиминации ряда веществ. Обычно назначают 1-2 г/кг каждые 2-4 ч (при сниженной моторике ЖКТ для предупреждения рефлюксов дозу снижают). В экспериментальных условиях при этом ускорялась элиминация большинства лекарственных и иных веществ ( карбамазепина , дапсона , диазепама , дигоксина , глутетимида , мепробамата , метотрексата , фенобарбитала , фенитоина , салицилатов , теофиллина , вальпроевой кислоты ). Для некоторых веществ (например, для теофиллина ) многократное введение активированного угля почти так же эффективно, как гемодиализ . С другой стороны, этот метод неприменим при отравлении веществами, не адсорбируемыми активированным углем (например, хлорпропамидом или имипрамином ).
Форсированный диурез и изменение рН мочи. Изменение рН мочи может препятствовать канальцевой реабсорбции многих веществ. Это обусловлено тем, что неионизированные молекулы проходят через мембраны легче, чем ионизированные. В щелочной моче кислые вещества (с низким рКа) пребывают преимущественно в ионизированной форме и поэтому плохо реабсорбируются; то же касается и щелочных веществ в кислой моче. При форсированном диурезе, вызванном введением осмотических средств, усиливается выведение почками спиртов , брома , кальция , калия , фтора , лития , мепробамата и изониазида . При форсированном щелочном диурезе (рН мочи больше 7,5, диурез больше 3-6 мл/кг/ч) повышается выведение фтора , производных хлорфеноксиуксусной кислоты (компонентов гербицидов ), хлорпропамида , дифлунизала , метотрексата , фенобарбитала (и, возможно, других барбитуратов длительного действия), сульфаниламидов и салицилатов . Противопоказания - сердечная недостаточность , почечная недостаточность , отек мозга . Необходимо следить за КЩР и водно-электролитным балансом. При форсированном кислом диурезе возрастает выведение амфетаминов , хлорохина , кокаина , местных анестетиков , фенциклидина , хинидина , хинина , стрихнина , симпатомиметиков , трициклических антидепрессантов и токаинида . Однако он почти не используется, так как вызывает серьезные осложнения, а его эффективность не доказана.
Экстракорпоральные методы детоксикации. Для удаления из крови отравляющего вещества можно использовать перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию с активированным углем или ионообменными смолами, плазмаферез, обменное переливание крови. Диализ наиболее эффективен для веществ с высокой растворимостью в воде, низкой молекулярной массой (меньше 500), низким связыванием с белками, небольшим объемом распределения (меньше 1 л/кг), длительной естественной элиминацией (большим Т1/2) и большим диализным клиренсом по сравнению с естественным суммарным клиренсом. Эффективность других экстракорпоральных методов не зависит от молекулярной массы вещества, его растворимости в воде или связывания с белками.
Гемодиализ показан при тяжелом отравлении барбитуратами , бромом , изопропиловым спиртом , литием , метанолом , прокаинамидом , салицилатами , теофиллином , хлоралгидратом , этанолом , этиленгликолем и, возможно, тяжелыми металлами . По-видимому, в отношении некоторых из этих веществ эффективнее гемосорбция, однако она не позволяет одновременно корректировать нарушения КЩР и электролитного состава. Она показана при тяжелом отравлении хлорамфениколом , дизопирамидом , транквилизаторами и снотворными ( барбитуратами , глутетимидом , мепробаматом , метаквалоном , этхлорвинолом ), фенитоином , прокаинамидом и теофиллином . И при гемодиализе, и при гемосорбции необходимы катетеризация центральной вены и введение антикоагулянтов; при проведении обеих процедур возможно временное падение АД. Кроме того, при гемосорбции наблюдаются гемолиз , гипокальциемия и тромбоцитопения .
Перитонеальный диализ и обменное переливание крови менее эффективны, однако их применяют, когда другие способы недоступны, противопоказаны или технически трудны (например, у грудных детей). Обменное переливание крови показано при отравлении веществами, поражающими эритроциты (например, при метгемоглобинемии или гемолизе , вызванном мышьяковистым водородом ).
Эффективность других экстракорпоральных методов изучена недостаточно.
Экстракорпоральные методы детоксикации показаны при тяжелом отравлении, когда состояние больного неуклонно ухудшается, несмотря на интенсивное лечение; при отравлении веществами, действующими долго или вызывающими необратимые изменения, а также при отравлении смертельными дозами; при опасно высокой концентрации отравляющего вещества в крови; при нарушении естественных механизмов элиминации (при почечной или печеночной недостаточности ); при тяжелых сопутствующих заболеваниях и осложнениях.
Прочие методы. Выведение тяжелых металлов можно ускорить путем назначения комплексобразующих средств, а окиси углерода - путем гипербарической оксигенации.
