Бактериальный менингит: этиология
Главные возбудители бактериального менингита - это Haemophilus influenzae , Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae . Во всем мире они вызывают 75-80% случаев этого заболевания, хотя соотношение между этими тремя возбудителями в разных странах различно. В табл. 377.3 приведена этиологическая структура бактериального менингита в регионах, относящихся к четырем разным континентам.
Менингит, вызываемый Haemophilus influenzae , встречается почти исключительно у детей до 6 лет. Более 90% штаммов Haemophilus influenzae относятся к типу В; все они инкапсулированы. Менингиту предшествует носительство микроорганизмов в носоглотке с последующим проникновением их в кровоток. В СМЖ больных старше 6 лет Haemophilus influenzae находят лишь в 0,5% случаев. У таких больных обычно имеются предрасполагающие факторы: синусит , эпиглотгит , пневмония , средний отит , черепно-мозговая травма с ликвореей , сахарный диабет , алкоголизм , спленэктомия , врожденная аспления , функциональный аспленизм , иммунодефициты (в том числе гипогаммаглобулинемия и СПИД ).
Neisseria meningitidis (менингококк) обычно вызывает менингит у детей и молодых людей. Возможны эпидемии, обычно обусловленные микроорганизмами серо-групп А и С, реже - других серогрупп. Neisseria meningitidis серогруппы В вызывают большинство спорадических случаев менингококкового менингита. Около 50% случаев менингита в США обусловлены возбудителями этой серогруппы. В последнее время в Северной Америке возрастает частота инфекций, вызываемых Neisseria meningitidis серогруппы С, - прежде всего штаммами, которые относятся к клону ЕТ-15. Эти штаммы чаще вызывают вспышки заболевания с высокой летальностью. Штаммы серогруппы Y вызывают пневмонию. Около 20% бактериальных менингитов в США - менингококковые. Одной из причин заболевания может быть носительство Neisseria meningitidis в носоглотке. Предрасполагающий фактор - недостаточность компонентов комплемента С5 , С6 , С7 , С8 и, возможно, С9 ( мембраноатакующего комплекса ); при этом риск инфекций, вызванных Neisseria spp. , возрастает в 8000 раз, однако летальность снижается.
Менингококковый менингит часто возникает и при недостаточности пропердина .
Возбудителями бактериального менингита у людей старше 30 лет чаще бывает Streptococcus pneumoniae (пневмококк). В возрасте старше 60 лет пневмококковый менингит встречается намного чаще, чем у детей. Streptococcus pneumoniae вызывает около 15% случаев бактериального менингита в США (гл. 141). Анализ 262 случаев менингита при внебольничном инфицировании (с 1962 по 1988 г.) показал, что самыми частыми возбудителями были Streptococcus pneumoniae (37%), Neisseria meningitidis (13%) и Listeria monocytogenes (10%). Летальность при пневмококковом менингите у взрослых остается высокой - 19-30%.
Пневмококковый менингит - это обычно осложнение пневмонии , среднего отита , мастоидита , синусита или инфекционного эндокардита . Предрасполагающие факторы тяжелых пневмококковых инфекций - спленэктомия , врожденная аспления или функциональный аспленизм , миеломная болезнь , гипогаммаглобулинемия , алкоголизм , цирроз печени и синдром Вискотта-Олдрича . Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель менингита при переломах основания черепа , осложненных ликвореей .
Менингит, вызванный Listeria monocytogenes , редко встречается в США, однако летальность при нем остается высокой ( табл. 377.2 ). Эти микроорганизмы чаще поражают новорожденных/пожилых, людей, страдающих алкоголизмом , сахарным диабетом , злокачественными новообразованиями , а также взрослое население с ослабленным иммунитетом (например, после трансплантации почки или при СПИДе ).
Заболеваемость менингоэнцефалитом, вызванным Listeria monocytogenes , после трансплантации почки можно уменьшить с помощью профилактического назначения триметоприма/сульфаметоксазола . Примерно в 30% случаев листериоза у взрослых и в 50% - у детей не находят никаких предрасполагающих факторов. Вспышки тяжелого листериоза возможны при употреблении в пищу зараженного молока, сыра или салата из сырой капусты, моркови и лука.
Менингит, вызванный аэробными грамотрицательными палочками, встречается редко. Исключение составляют новорожденные и пожилые. Так, у новорожденных возбудителем бактериального менингита в 30-50% случаев бывает Escherichia coli . Менингит после черепно-мозговой травмы и нейрохирургических вмешательств, у пожилых, при иммунодефиците , стронгилоидозе или бактериемии может быть обусловлен Klebsiella spp. , Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa . Распространенность менингита, вызванного грамотрицательными палочками, относительно невелика, но смертность остается высокой. Грамотрицательные палочки часто бывают возбудителями больничных инфекций, однако частота менингита, вызванного этими микроорганизмами при внебольничном инфицировании, в последнее время возрастает - особенно среди пожилых , ослабленных, страдающих алкоголизмом и сахарным диабетом .
Стафилококки - тоже редкие возбудители менингита. Стафилококковый менингит чаще встречается у больных с ликворотводящими шунтами; в таких случаях возбудителем обычно бывает Staphylococcus epidermidis . По разным данным, Staphylococcus aureus вызывает менингит лишь в 1-8% случаев, однако это вторая по частоте причина менингита у лиц с ликворотводящими шунтами. Staphylococcus aureus - типичный возбудитель больничных инфекций. Кроме того, он вызывает редко встречающийся вторичный менингит при инфекционном эндокардите . Другими причинами стафилококкового менингита бывают черепно-мозговая травма , абсцессы различной локализации, нейрохирургические вмешательства, синусит , остеомиелит , пневмония , флегмона , пролежни , инфицирование протезов сосудов, клапанов сердца или шунтов. Предрасполагающие факторы: сахарный диабет , злокачественные новообразования , почечная недостаточность и иммунодефицит . Смертность при стафилококковом менингите остается высокой (у взрослых - около 50%). Прогноз при менингите у больных с ликворотводящими шунтами лучше.
Streptococcus agalactiae - частый возбудитель менингита у новорожденных. Ранняя стрептококковая инфекция у новорожденных проявляется сепсисом и развивается из-за преждевременного излития околоплодных вод или у маловесных новорожденных. Поздняя стрептококковая инфекция характеризуется менингитом после первой недели жизни. Источником инфицирования при ранней стрептококковой инфекции служат половые пути матери. Источник инфицирования при поздней инфекции остается неясным: по меньшей мере в 40% случаев стрептококков у матери не находят. Изредка менингит, вызванный Streptococcus agalactiae , встречается у взрослых, в том числе в послеродовом периоде. Другими причинами может быть бактериемия у пожилых, больных сахарным диабетом , злокачественными новообразованиями , печеночной недостаточностью , почечной недостаточностью , сердечной недостаточностью , алкоголизмом , неврологическими расстройствами , коллагенозами , а также у больных с постоянным венозным катетером, на фоне лечения глюкокортикоидами , при асплении или функциональном аспленизме и СПИДе .
Анаэробные бактерии вызывают менее 1% случаев гнойного менингита. Проникновение анаэробных бактерий в СМЖ, как правило, обусловлено прорывом абсцесса головного мозга в желудочки. В остальных случаях инфекция распространяется во внутричерепное пространство из соседних очагов. Болеют лица, предрасположенные к внутричерепным гнойным воспалениям.
