Антикоагулянты непрямого действия
Непрямые антикоагулянты - это антагонисты витамина K , препятствующие образованию протромбина в печени .
Непрямые антикоагулянты ( варфарин , дикумарол ) нарушают восстановление эпоксида витамина К в микросомах печени, вызывая состояние, аналогичное дефициту этого витамина ( рис. 118.1 ). При этом снижается активность факторов протромбинового комплекса , замедляется образование тромбина и формирование тромба , что позволяет использовать эти препараты для профилактики рецидивов венозных тромбозов и ТЭЛА .
Хотя есть схемы с введением насыщающих доз, проще всего назначить препарат в постоянной дозе (например, варфарин по 5-10 мг/сут) и дожидаться удлинения ПВ в 1,5-2 раза. Поддерживающая доза обычно составляет 2,5-7,5 мг/сут. Важно помнить, что хотя ПВ может достаточно удлиниться уже через несколько суток, для стойкого снижения уровня факторов протромбинового комплекса требуется не менее недели. До тех пор пока адекватная доза непрямых антикоагулянтов не подобрана, больные должны получать гепарин .
ПВ - недостаточно достоверный показатель состояния свертывающей системы при лечении непрямыми антикоагулянтами, так как активность используемых в разных лабораториях тромбопластинов сильно различается. Поиск более надежного критерия привел к введению в практику международного нормализованного отношения (MHO) . Этот показатель вычисляется по соотношению ПВ больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина :
МНО = (ПВб/ПВст) в степени ISI, где
ПВб - ПВ больного,
ПВст - ПВ стандартной плазмы,
показатель степени ISI - международный индекс чувствительности, указываемый производителем тромбопластина.
Благодаря MHO врачи могут проводить антикоагулянтную терапию и следовать рекомендациям литературы независимо от используемых реактивов.
Интенсивность лечения определяется клинической ситуацией. Например, при лечении венозных тромбозов MHO должно равняться 2-3, в то время как для профилактики пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии или замене клапана биопротезом достаточно 1,5-2. Больным с механическим клапаном или тромбоэмболиями на фоне волчаночного антикоагулянта требуется более интенсивная антикоагулянтная терапия (MHO должно быть в пределах 3-4).
Для профилактики образования тромба на кончике постоянного венозного катетера достаточно приема варфарина в дозе 1 мг/сут (эта доза не влияет на ПВ).
Непрямые антикоагулянты снижают частоту тромбозов глубоких вен ног , ТЭЛА и эмболии мозговых сосудов , но могут вызвать кровотечения . Прием непрямых антикоагулянтов требует частого контроля ПВ . Однако даже в опытных руках этот показатель дает разброс. Эффект непрямых антикоагулянтов изменяется под действием препаратов, которые вытесняют их из связи с альбумином или влияют на микросомальное окисление ( табл. 119.2 ).
Риск рецидива тромбоза определяется длительностью антикоагулянтной терапии. При однократной неосложненной тромбоэмболии оптимальным сроком лечения считается 3-6 мес. При приеме непрямых антикоагулянтов в течение года около 10% больных вынуждены прибегать к врачебной помощи в связи с опасными осложнениями, а 0,5-1 % погибают от кровотечений.
Кровоточивость на фоне приема непрямых антикоагулянтов можно лечить препаратами витамина К или переливаниями свежезамороженной плазмы, но обычно достаточно уменьшить дозу препарата или пропустить несколько его приемов.
Несмотря на риск кровотечений, больные с протезированными клапанами сердца , тяжелым митральным стенозом , кардиомиопатиями , сердечной недостаточностью , мерцательной аритмией и наследственными тромбофилиями подчас должны принимать антикоагулянты пожизненно.
Одно из самых неприятных осложнений непрямых антикоагулянтов - геморрагический некроз кожи . Иногда он возникает на фоне дефицита протеина С - естественного витамин-К-зависимого антикоагулянта. При подозрении на дефицит протеина С терапию непрямыми антикоагулянтами не следует начинать без прикрытия гепарином или переливаниями плазмы (для восстановления уровня протеина С).
Иногда встречается наследственная резистентность к непрямым антикоагулянтам, которая преодолевается сверхвысокими дозами препарата.
Больные с психическими расстройствами иногда тайно принимают непрямые антикоагулянты и попадают в больницу с необъяснимой кровоточивостью и удлинением ПВ . Диагноз подтверждается определением сывороточной концентрации непрямых антикоагулянтов.
