Недостаточность Г-6-ФД: клиническая картина, диагностика, лечение

Описана недостаточность большинства ферментов анаэробного гликолиза (рис. 109.3 ). Патогенез и клиническая картина этих заболеваний имеют много общего. У больных развивается наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия различной тяжести. Даже в молодых эритроцитах нередко снижена концентрация АТФ . Вследствие этого они теряют калий.

Наследственные гемолитические анемии - результат врожденного дефекта одного из трех основных компонентов эритроцитов: мембраны, ферментов или гемоглобина (см. " Мембранопатии эритроцитов ", " Ферментопатии эритроцитов " и " Гемоглобинопатии ", соответственно). Морфологические изменения эритроцитов свидетельствуют о том, что при мембранопатии снижается способность эритроцитов к деформации, поэтому их легко захватывают и разрушают клетки ретикулоэндотелиальной системы. В мазке крови микросфероциты единичны или совсем отсутствуют, отсюда и название - наследственные несфероцитарные гемолитические анемии. В отличие от наследственного микросфероцитоза, в этих случаях осмотическая стойкость свежих эритроцитов в норме. После инкубации крови в течение 24 ч осмотическая стойкость эритроцитов снижается.

В полном соответствии с гипотезой М. Лайон, у гетерозиготных женщин может быть разное количественное соотношение нормальных и мутантных эритроцитов. Примерно у 30% гетерозиготных женщин после воздействия провоцирующих факторов наблюдается гемолиз эритроцитов с выраженными клиническими симптомами. Структурные мутации гена приводят к синтезу аномальной молекулы Г-6-ФД. Нарушения в этой молекуле изменяют каталитическую активность, кинетические свойства, стабильность и электрофоретическую подвижность. Известно более 200 вариантов Г-6-ФД, но развитие патологических реакций обусловливают немногие из них. При наличии аномальной молекулы Г-6-ФД в эритроцитах снижаются связывание кислорода, скорость восстановления метгемоглобинаи устройчивость к воздействию различных потенциальных окислителей. При аномальном варианте Г-6-ФД нарушается основная функция фермента - поддержание стабильности мембран эритроцитов.

Чтобы подтвердить диагноз, необходимо определить активность ферментов в эритроцитах. Для выявления низкого сродства к субстрату или аллостерическому активатору важно правильно подобрать концентрацию субстрата. Различные варианты фермента можно выявить по изменению кинетики ферментативной реакции, электрофоретической подвижности, оптимального рН и термостабильности.

Лечения обычно не требуется. При тяжелом гемолизе назначают фолиевую кислоту , 1 мг/сут внутрь. Во время гипопластических кризов может потребоваться трансфузионная терапия.

 Для острого гемолиза характерны быстрое снижение гематокрита и одновременное повышение в плазме концентраций свободного гемоглобина и непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина . В результате окисления гемоглобина образуются тельца Гейнца . Их выявляют с помощью суправитальной окраски, например кристаллическим фиолетовым. Однако примерно к концу первых суток тельца Гейнца уже не определяются: они быстро удаляются селезенкой . После их удаления появляются эритроциты с полукруглым дефектом наружного края, как будто покусанные. После нескольких таких "укусов" в крови появляются фрагменты эритроцитов. В небольшом количестве могут присутствовать также микросфероциты .

Недостаточность Г-6-ФД следует заподозрить в каждом случае острого гемолиза, особенно у негров и выходцев из средиземноморских стран. Больного необходимо подробно расспросить, какую пищу он ел, какие препараты принимал, с какими химическими веществами контактировал. Диагноз подтверждают лабораторными методами. Отрицательный результат, полученный во время гемолитического криза, не исключает недостаточности Г-6-ФД, поскольку в это время в крови много молодых эритроцитов, а недостаточность Г-6-ФД возникает преимущественно в старых. В подобных случаях необходимо повторное исследование во время ремиссии.

У больных с вариантом A- гемолиз обычно проходит самостоятельно, поэтому специального лечения им не требуется.

Спленэктомия не устраняет хронический гемолиз у больных со средиземноморским вариантом фермента. Трансфузионная терапия требуется редко. При тяжелом гемолитическом кризе с гемоглобинурией основная цель - поддержать диурез .

Причиной гемолиза у больных с недостаточностью Г-6-ФД служат лекарственные средства и токсины, обладающие окислительными свойствами (см. Гемолиз эритроцитов и лекарства и табл. 109.4). Чаще всего это сульфаниламиды, противомалярийные средства и нитрофурантоин . Как причина гемолиза упоминаются фенацетин, примахин, салицилаты, витамин К. Часто упоминается аспирин , но на больных с вариантом A- он действия не оказывает. Тяжелый гемолиз может быть вызван случайным употреблением нафталина , который содержится в средствах от моли. Роль разрешающего фактора может играть также бактериальная или вирусная инфекции. Внимание должно быть уделено профилактике гемолитических кризов : своевременному лечению инфекций, разъяснению больному, какую опасность представляют для него конские бобы и некоторые лекарственные средства. У негров и выходцев из средиземноморских стран перед назначением препаратов, провоцирующих гемолиз, необходимо исключить недостаточность Г-6-ФД лабораторными методами.

В период новорожденности гипербилирубинемия в результате интенсивного гемолиза достигает высокой степени, в связи с чем нередко возникает необходимость в проведении заменных переливаний крови. В более старшем возрасте этот дефицит реализуется в виде внутрисосудистого гемолиза с явлением выраженной гемолитической анемии. 

Наконец, гемолитический криз может быть спровоцирован метаболическим ацидозом .

Гемолитический криз может развиться в считанные часы с момента действия окислителя. В тяжелых случаях наблюдаются гемоглобинурия и шок . Поскольку происходит быстрое разрушение только старых эритроцитов, гемолитический криз обычно проходит самостоятельно, даже если действие окислителя продолжается. У негров с вариантом A-  объем циркулирующих эритроцитов снижается максимум на 25-30%.

В некоторых случаях хроническая гемолитическая анемия наблюдается даже в отсутствие контакта с окислителями. У отдельных больных отмечена непереносимость конских бобов (Vicia faba) с развитием молниеносного гемолитического криза после их употребления. Это явление известно как фавизм . В конских бобах содержатся два бетаЗ-гликозида, агликоны которых являются сильными восстановителями. При самоокислении этих агликонов образуются свободные радикалы кислорода . Различия в чувствительности к конским бобам, вероятно, обусловлены различиями в содержании, всасывании и метаболизме агликонов. У обладателей варианта A- фавизм не встречается.

Ссылки: