Память и интеллект: нарушения, диагностика, исследования
I.Неврологическое, психиатрическое и физикальное исследование.
Обследование больного с деменцией должно решать следующие задачи:
- подтвердить наличие деменции,
- выявить другие признаки поражения нервной системы и
- выявить возможные соматические заболевания.
При исследовании когнитивной функции оценивают ориентированность, память на недавние и отдаленные события, счет. Простые методы, используемые у постели больного (например, последовательное вычитание из 100 по 7, повторение последовательности цифр в прямом и обратном порядке), наиболее показательны тогда, когда больной выполняет их нормально - в таких случаях диагноз деменции становится сомнительным. Напротив, ошибки при выполнении простых тестов интерпретировать сложно.
Для исследования немедленной памяти и зрительно-пространственной координации просят больного, например, нарисовать часы со стрелками в определенном положении или соединить кружки с последовательными числами.
Экспресс-метод исследования психического статуса ( табл. 26.4 ) позволяет быстро выявить деменцию, приближенно оценить ее тяжесть и проследить прогрессирование. Однако его результаты зависят от культурно-образовательного уровня больного, а на ранних и поздних стадиях деменции он менее информативен.
При исследовании речи оценивают чтение, письмо, понимание, называние предметов.
Тремор покоя , мышечная ригидность по типу "зубчатого колеса" , гипокинезия , семенящая походка - характерные симптомы паркинсонизма . Абазия и апраксия ходьбы типичны для нормотензивной гидроцефалии . Сочетание спутанности сознания , поражения отводящего нерва и атаксии характерно для авитаминоза В1 .
Миоклонии характерны для болезни Крейтцфельдта-Якоба , но возможны и при болезни Альцгеймера .
При мультиинфарктной деменции и опухолях мозга возникают очаговые симптомы (например, гемипарез ).
При симметричном усилении сухожильных рефлексов в сочетании с двусторонними патологическими разгибательными рефлексами , снижением позиционной и снижением вибрационной чувствительности следует заподозрить миелопатию , причиной которой может быть, например, авитаминоз В12 .
Гипестезия по типу "перчаток" и "носков" , ослабление сухожильных рефлексов характерно для полинейропатии (возможные причины - сахарный диабет , дефицит витаминов , отравление тяжелыми металлами ).
Сухая холодная кожа , выпадение волос , брадикардия - симптомы гипотиреоза .
Спутанность сознания с повторяющимися стереотипными движениями может быть признаком бессудорожного эпилептического припадка .
Снижение слуха и снижение зрения , часто наблюдаемое у пожилых, иногда приводит к спутанности сознания и дезориентированности , которые неверно расценивают как проявления деменции.
II.Лабораторные исследования.
Роль лабораторных исследований при деменции спорна. Главное - не пропустить деменцию, вызванную излечимым заболеванием. Однако все излечимые формы деменции одинаково редки, поэтому приходится прибегать к многочисленным исследованиям, каждое из которых в отдельности малоинформативно. Это затрудняет оценку экономической эффективности исследования, в связи с чем многие схемы лабораторной диагностики деменции основаны на ограниченном наборе методов. Тем не менее, даже если какое-либо исследование дает всего 1-2% положительных результатов, оно, вероятно, все равно необходимо, если без него может остаться невыявленной устранимая причина деменции.
В алгоритме, приведенном в табл. 26.3 , перечислены основные исследования при деменции . КТ и МРТ наиболее спорны из-за их дороговизны. Однако они позволяют диагностировать опухоли мозга , определить локализацию инсульта , выявить признаки нормотензивной гидроцефалии и диффузного поражения белого вещества . КТ и МРТ позволяют также подтвердить диагноз болезни Альцгеймера , если удается обнаружить атрофию гиппокампа в сочетании с диффузной атрофией коры больших полушарий .
С другой стороны, степень когнитивных расстройств не всегда соответствует выраженности атрофии коры и изменений белого вещества, выявляемых при КТ и МРТ. Поэтому диагноз болезни Альцгеймера ставят, как правило, методом исключения.
Исследование сывороточных концентраций витамина В12 и ТТГ, общий анализ крови, исследование концентрации электролитов и реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном относят к рутинным методам исследования при деменции, поскольку они позволяют выявить излечимые заболевания.
Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекцию ЦНС, особенно если у больного имеется спутанность сознания , лихорадка , ригидность затылочных мышц . Иногда при болезни Альцгеймера повышен уровень тау-белка и снижен уровень бета-амилоидного белка в СМЖ, однако клиническая значимость этих изменений пока не ясна.
Психологические тесты не всегда обязательны; они могут быть использованы для определения тяжести деменции, выявления психогенных расстройств, а также как количественный метод наблюдения за течением заболевания.
ЭЭГ редко помогает в диагностике, хотя позволяет заподозрить болезнь Крейтцфельдта-Якоба ( периодические остроконечные комплексы ), а также выявить бессудорожные формы эпилепсии (судорожные разряды).
Биопсию мозга (в том числе мозговых оболочек) проводят редко - при подозрении на васкулит , опухоль , атипичную инфекцию и саркоидоз , а также у молодых больных с неясной причиной деменции.
Ангиография показана только в тех случаях, когда деменция может быть обусловлена повторными инсультами или церебральным васкулитом .
