Понос секреторный
При секреторном поносе значительно увеличено выведение со стулом жидкости, поэтому иногда понятия "секреторный понос" и " водянистый понос " используют как синонимы. Он обусловлен усиленной секрецией в кишечник воды и в связи с этим наблюдается даже при полном голодании . Поскольку секреторный понос в отличие от осмотического не связан с задержкой в кишечнике осмотически активных веществ, расчетная осмоляльность кала совпадает с измеренной. Типичный пример - понос, вызванный гормональными нарушениями .
Карциноидный синдром обусловлен выделением клетками некоторых опухолей биологически активных веществ - серотонина , гистамина , катехоламинов , простагландинов , кининов и других. Эти вещества вызывают усиление секреции в кишечнике и понос; кроме того, наблюдаются приливы , бронхоспазм , цианоз , телеангиэктазии , поражения кожи , сходные с таковыми при пеллагре , поражения трехстворчатого клапана .
Для синдрома Золлингера-Эллисона , развивающегося, в частности, при гастриноме , характерны язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки с нетипичной локализацией, упорным течением и частыми рецидивами. У каждого третьего больного имеется также понос, а у 10% именно он оказывается ведущим симптомом гастриномы.
Понос лишь отчасти обусловлен повышенной секрецией соляной кислоты, а следовательно, и большим объемом желудочного сока; еще одна его важная причина - нарушение переваривания и всасывания жиров (при низком рН инактивируется панкреатическая липаза и выпадают в осадок желчные кислоты ).
Небетаклеточные аденомы поджелудочной железы выделяют разнообразные гормонально-активные пептиды, такие, как ВИП , панкреатический полипептид , секретин , нейротензин , кальцитонин , простагландины и другие.
При ВИПоме - опухоли, секретирующей ВИП, - возникает так называемая панкреатическая холера ( синдром Вернера-Моррисона ). Это состояние характеризуется выраженным секреторным поносом, ахлоргидрией , гипокалиемией , гипомагниемией , гиперкальциемией ; возможны приливы , миопатия и нефропатия . Иногда при панкреатической холере ВИПома не обнаруживается. Возможно, в таких случаях играют роль другие стимуляторы кишечной секреции.
Медуллярный рак щитовидной железы встречается как отдельное заболевание либо в составе МЭН типа IIa (в сочетании с феохромоцитомой и аденомой паращитовидных желез ). Секреторный понос при этом, по-видимому, обусловлен действием кальцитонина , хотя, возможно, существуют и другие стимуляторы секреции. Появление поноса при медуллярном раке щитовидной железы обычно свидетельствует о наличии метастазов и, следовательно, неблагоприятном прогнозе.
При системном мастоцитозе также может возникать понос - секреторный (обусловленный действием гистамина ) либо осмотический (вследствие инфильтрации слизистой кишечника тучными клетками ).
Понос при ворсинчатом полипе прямой кишки или ворсинчатом полипе ректосигмоидного отдела толстой кишки , как правило, возникает, если опухоль достигает больших размеров (диаметр более 3-4 см). При этом отмечается гипокалиемия вследствие потерь калия.
Лимфоцитарный колит и коллагеновый колит - по-видимому, варианты одного и того же заболевания. Характерные признаки - гистологические изменения при внешне неизмененной слизистой. Эти изменения заключаются в инфильтрации собственной пластинки слизистой клетками воспаления и лимфоцитами; а при коллагеновом колите, кроме того, под эпителием имеется характерная полоска коллагена . В обоих случаях развивается понос, как правило - секреторный.
Секреторный понос возникает при тяжелом энтерите , а также после резекции дистального отдела подвздошной кишки или шунтирования дистального отдела подвздошной кишки , когда протяженность пораженного или удаленного участка кишки не превышает 100 см. По-видимому, понос возникает вследствие стимуляции секреции в толстой кишке дигидроксилированными желчными кислотами, которые в норме всасываются в дистальнои части подвздошной кишки (хологенный понос). При голодании понос прекращается, поскольку выброс желчным пузырем желчи резко снижается. Если же поражено или удалено больше 100 см дистальнои части подвздошной кишки, то нарушается кругооборот желчных кислот (снижается их всасывание и, следовательно, секреция), их концентрация в просвете кишечника падает и возникает стеаторея .
Секреторный понос иногда возникает после холецистэктомии , поскольку желчь уже не накапливается в желчном пузыре, а сразу выделяется в просвет кишки.
Описаны редкие случаи первичного ( идиопатического ) нарушения всасывания желчных кислот в дистальном отделе подвздошной кишки .
После стволовой ваготомии с дренирующей операцией, которые выполняют по поводу язвенной болезни , у 30% больных возникает постваготомический понос. Основные его причины - ускоренный пассаж содержимого по тонкой кишке и, как следствие, стимуляция желчными кислотами секреции в толстой кишке. После селективной проксимальной ваготомии это осложнение встречается гораздо реже.
