Понос хронический: диагностика, лабораторные исследования
Существует множество лабораторных исследований, позволяющих выяснить причину хронического поноса, однако часто бывает достаточно лишь небольшого их числа. Как правило, начинают с общего анализа крови, определяют содержание в крови электролитов, в том числе кальция и фосфатов, альбумина и иммуноглобулинов.
Воспалительный понос обычно сопровождается лейкоцитозом , увеличением СОЭ и гипоальбуминемией . Очень характерный его признак - появление в кале явной или скрытой крови либо гноя . Лейкоциты в кале можно обнаружить при окраске по Райту или метиленовым синим. Далее обычно выполняют эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию с биопсией.
Для оценки состояния тонкой кишки иногда производят рентгеноскопию с пассажем бариевой взвеси. В редких случаях, когда воспалительные изменения в кишечнике не удается выявить при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях, выполняют сцинтиграфию с лейкоцитами, меченными 111In.
У больных с хроническим поносом на фоне СПИДа перед проведением инвазивных диагностических исследований многократно исследуют кал на паразитов.
Многие исследования помогают в диагностике осмотического поноса . На нарушения всасывания указывает снижение в крови содержания железа, фолиевой кислоты, витаминов В12 и D. Иногда удлиняется ПВ (из-за дефицита витамина К), снижаются сывороточные концентрации каротина, холестерина и альбумина.
Признак нарушения всасывания углеводов - рН кала менее 5,3. Однако основной показатель нарушения всасывания в кишечнике - содержание непереваренного жира в кале. Способность тонкой кишки к всасыванию моносахаридов оценивают при пробе на всасывание ксилозы. Больной принимает внутрь 25 г ксилозы, и в течение 5 ч определяют ее содержание в моче. В норме за это время с мочой выводится по меньшей мере 25% введенного количества ксилозы. Для повышения чувствительности пробы определяют также уровень ксилозы в крови: в норме спустя 2 ч после приема указанной дозы он превышает 30 мг%.
Чтобы определить, связано ли нарушение всасывания с поражением слизистой кишечника, необходима биопсия. Производят биопсию слизистой дистального отдела двенадцатиперстной кишки при обычной эзофагогастродуоденоскопии либо слизистой тощей кишки с помощью специального эндоскопа. Биопсия позволяет диагностировать заболевания, сопровождающиеся диффузным поражением тонкой кишки ( болезнь Уиппла , инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intracellulare , абеталипопротеидемию ), но она менее информативна при очаговых поражениях тонкой кишки ( лимфомах , эозинофильном гастроэнтерите , амилоидозе ). При целиакии заключение по данным биопсии может быть лишь предположительным; для подтверждения диагноза необходимо доказать, что патологические изменения исчезают на фоне безглютеновой диеты . Кроме того, при целиакии в крови обнаруживают антитела к эндомизию и глиадину.
Самый надежный способ подтверждения диагноза экссудативной энтеропатии - обнаружение в лиофилизированном кале эндогенного белка альфа 1 антитрипсина .
В некоторых странах для оценки функции поджелудочной железы проводят пробу с бентиромидом . Она основана на расщеплении химотрипсином синтетической N-бензоил-L-тирозил-аминобензойной кислоты ( бентиромида ) с высвобождением парааминобензойной кислоты . Последняя всасывается в кишечнике, конъюгируется в печени и выделяется с мочой.
Для диагностики недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы можно использовать и пробу Шиллинга , которую обычно проводят при подозрении на болезнь Аддисона-Бирмера для оценки всасывания витамина B12. Нарушение всасывания B12 может быть обусловлено тем, что вследствие дефицита панкреатических протеаз не происходит активации внутреннего фактора Касла . После назначения внутрь ферментов поджелудочной железы всасывание витамина В12 улучшается.
Об избыточном росте бактерий говорят, если их число в содержимом тощей кишки превышает 10 в степени 5 1/мл (содержимое тощей кишки аспирируют при эндоскопическом исследовании либо с помощью тонкого зонда, проводимого под контролем рентгеноскопии). Кроме того, избыточный рост бактерий можно выявить путем экспираторной пробы с 14С-ксилозой (положительный результат: через 60 мин после приема внутрь 1 г D-ксилозы, меченной 14С, в выдыхаемом воздухе повышается содержание 14СО2) или с пробы с 14С-гликохолевой кислотой, а также по содержанию водорода в выдыхаемом воздухе после приема внутрь глюкозы или рисовой муки (положительный результат: спустя 2 ч содержание повышается).
При водянистом стуле отличить осмотический понос от секреторного можно путем оценки осмоляльности кала. Измеренную осмоляльность кала сравнивают с расчетной (сумма концентраций ионов Na+ и К+, умноженная на 2 для учета анионов). Разность между измеренной и расчетной осмоляльностью кала (осмотический интервал) приходится на долю невсосавшихся осмотически активных веществ. Измеренная осмоляльность кала в норме приблизительно равна осмоляльности плазмы (290 мосм/кг). Осмотический интервал более 50 мосм/кг свидетельствует об осмотическом поносе (вследствие нарушения всасывания углеводов либо злоупотребления слабительными, содержащими магний ). Однако повышенный осмотический интервал может быть обусловлен и артефактами - распадом невсасываемых углеводов под действием бактерий уже в самом горшке для сбора кала либо при попадании в горшок мочи. Если же осмоляльность кала намного ниже, чем осмоляльность плазмы, то это означает, что каловые массы были разбавлены какой-либо жидкостью.
При водянистом поносе определяют содержание в крови серотонина, гастрина , ВИП , кальцитонина и других веществ, усиливающих секрецию. Определяют также уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для исключения ворсинчатого полипа прямой кишки или ворсинчатого полипа сигмовидной кишки , а также лимфоцитарного колита и коллагенового колита выполняют ректороманоскопию либо колоноскопию. При колоноскопии можно также обнаружить меланоз слизистой толстой кишки, возникающий при злоупотреблении слабительными, содержащими антрагликозиды (например, препаратами сенны ). Для проверки того, принимал ли больной фенолфталеин , добавляют в каловые массы щелочь (NaOH или КОН); при этом появляется розовое либо пурпурное окрашивание. С помощью спектрофотометрии или тонкослойной хроматографии можно определить в кале и моче даже небольшие количества бисакодила, фенолфталеина и антрагликозидов. Если имеются веские основания заподозрить злоупотребление слабительными, надо тщательно обследовать палату, в которой лежит больной.
Если нельзя исключить, что хронический понос обусловлен нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, проводят исследование с 75Se-гомотаурохолевой кислотой . Эта кислота сходна с таурохолевой , и поэтому она всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки. Для количественной оценки нарушений всасывания и объема потерь с калом используют сцинтиграфию. Проводят также пробное лечение анионообменной смолой - холестирамином .
