Рак легкого: клиническая картина (0443, 0446)
Клинические проявления рака легкого обусловлены ростом первичной опухоли, прорастанием или сдавлением ею соседних структур, лимфогенным и гематогенным метастазированием и паранеопластическими синдромами . Последние обычно связаны с секрецией опухолью пептидных гормонов либо с перекрестными иммунными реакциями между антигенами опухоли и здоровых тканей.
Лишь у 5-15% больных заболевание выявляют случайно, как правило - при рентгенографии грудной клетки. У остальных к моменту обнаружения опухоли есть те или иные симптомы.
Для центрального рака с эндобронхиальным ростом характерны кашель , кровохарканье , свистящее дыхание , стридор , одышка . Самое тяжелое проявление - обтурационная пневмония ( лихорадка , продуктивный кашель ).
Периферический рак проявляется болью в груди вследствие поражения плевры и грудной стенки, кашлем , одышкой , а при распаде опухоли наблюдаются симптомы абсцесса легкого.
Разрастание опухоли в пределах грудной клетки и метастазирование в регионарные лимфоузлы приводят к обструкции трахеи, сдавлению пищевода ( дисфагия ), поражению возвратного гортанного нерва ( охриплость ) и диафрагмального нерва ( одышка , обусловленная высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения), развитию синдрома Горнера (односторонние птоз , миоз , экзофтальм и ангидроз лица , обусловленные поражением симпатических нервов ).
Синдром Панкоста возникает при раке верхней доли легкого (обычно плоскоклеточном раке легкого ) с поражением VIII шейного, I и II грудных спинномозговых нервов . Он проявляется болью в плече, иррадиирующей по ходу локтевого нерва , и деструкцией двух верхних ребер , хорошо различимой на рентгенограмме.
Если опухоль сдавливает симпатический ствол, к синдрому Панкоста присоединяется синдром Горнера .
Возможны также синдром верхней полой вены , развивающийся при нарушении венозного оттока; тампонада сердца , аритмии и сердечная недостаточность - при поражении перикарда или миокарда; плевральный выпот - при нарушении лимфооттока; раковый лимфангиит , сопровождающийся одышкой и гипоксемией .
Для бронхиолоальвеолярного рака характерен рост опухоли по стенкам альвеол. В результате нарушается газообмен, развиваются дыхательная недостаточность , одышка , гипоксемия и кашель с обильной мокротой .
Согласно патологоанатомическим отчетам, при плоскоклеточном раке легкого отдаленные метастазы обнаруживают более чем в 50% случаев, при аденокарциноме легкого и крупноклеточном раке легкого - в 80%, при мелкоклеточном раке легкого - в 95%.
Метастазы возможны в любой орган, но чаще всего страдают головной мозг, кости, печень и глубокие шейные лимфоузлы, иногда - подмышечные и паховые лимфоузлы. Поражение головного мозга проявляется очаговой неврологической симптоматикой , костей - болью в костях и патологическими переломами , костного мозга - цитопениями и лейкоэритробластической картиной крови , печени - болью, механической желтухой и изменением биохимических показателей функции печени .
При эпидуральных метастазах и метастазах в позвонки возможно сдавление спинного мозга .
Паранеопласттеские синдромы при раке легкого наблюдаются довольно часто. Иногда они служат первым признаком болезни, иногда - первым признаком рецидива. Паранеопластические синдромы нередко по ошибке принимают за отдаленные метастазы и назначают больному паллиативное лечение в то время, как возможно радикальное.
Большинство синдромов исчезает после удаления первичной опухоли. Патогенез некоторых из них хорошо изучен, других - абсолютно неясен.
К паранеопластическим синдромам неизвестной этиологии относятся потеря аппетита , похудание (наблюдается у 30% больных), раковая кахексия , лихорадка и снижение иммунитета .
Эндокринные паранеопластические синдромы встречаются у 12% больных раком легкого и возникают из-за секреции опухолью гормонов и других биологически активных веществ. Так, при плоскоклеточном раке возможны гиперкальциемия и гипофосфатемия вследствие эктопической продукции ПТГ или ПТГ-подобного пептида . Мелкоклеточный рак может осложниться тяжелой гипонатриемией в результате секреции опухолью АДГ ( синдром гиперсекреции АДГ ) или предсердного натрийуретического гормона .
Овсяноклеточный рак сопровождается эктопической продукцией АКТГ и синдромом Кушинга . При этом обычно наблюдаются гипокалиемия и другие электролитные нарушения, но внешний вид больных меняется не столь значительно, как при болезни Кушинга .
Поражение костей и соединительной ткани чаще всего проявляется симптомом барабанных палочек (примерно у 30% больных, преимущественно при немелкоклеточном раке легкого ). У 1-10% (обычно при аденокарциноме легкого ) развивается гипертрофическая остеоартропатия , которая проявляется симптомом барабанных палочек , периоститом и деформацией длинных трубчатых костей , болью в костях и болью в суставах , опуханием мягких тканей над очагами поражения. Лучший способ диагностики гипертрофической остеоартропатии - сцинтиграфия костей.
Нервно-мышечные расстройства наблюдаются только в 1% случаев, но протекают очень тяжело. Возможны нейропатии , паранеопластическая дегенерация коры мозжечка и полимиозит , а при мелкоклеточном раке легкого , кроме того, - синдром Итона-Ламберта и прогрессирующая потеря зрения (из-за дегенерации сетчатки). В основе большинства этих расстройств лежат аутоиммунные процессы. Например, синдром Итона-Ламберта обусловлен выработкой антител к потенциалзависимым кальциевым каналам .
Нарушения свертывания крови и другие гематологические осложнения наблюдаются у 1-8% больных. Они включают синдром Труссо (мигрирующий тромбофлебит ), марантический эндокардит , опасный кардиогенными эмболиями , ДВС-синдром , анемию , гранулоцитоз , лейкоэритробластическую картину крови .
С одинаковой частотой - менее 1% - встречаются поражения кожи и почек: дерматомиозит , acanthosis nigricans , нефротический синдром и гломерулонефрит .
