Трансплантация печени: внепеченочные осложнения
Из-за массивной кровопотери и нарушения водного баланса сразу после операции возможны гиперволемия и объемная перегрузка сердца. Преходящая почечная недостаточность и повышение проницаемости легочных капилляров усугубляют эти нарушения. Чрезвычайно важны мониторинг гемодинамики и функции легких, восстановление и поддержание ОЦК , устранение отеков . Особое внимание следует уделять очагам инфекции и ее потенциальным источникам.
Причиной нестабильности гемодинамики могут стать электролитные нарушения , возникающие при реперфузии трансплантата; причиной дыхательной недостаточности - паралич правого купола диафрагмы из-за повреждения диафрагмального нерва.
Характерные для печеночной недостаточности нарушения гемодинамики - синусовая тахикардия , артериальная гипертония , постоянно повышенный сердечный выброс - после успешной трансплантации печени обычно быстро проходят.
Безотлагательного лечения, а иногда и проведения гемодиализа требуют нарушения функции почек: преренальная ОПН , острый канальцевый некроз вследствие ишемии, проявления нефротоксического действия антибиотиков , такролимуса , циклоспорина . Возможно также нарушение почечного кровотока из-за внутрибрюшного кровотечения и повышения давления в брюшной полости. Обычно это осложнение легко устраняется путем лапаротомии с эвакуацией скопившейся крови и ее сгустков и перевязкой кровоточащего сосуда.
Анемия в посттрансплантационном периоде может быть обусловлена кровотечением из верхних отделов ЖКТ . Встречается также аутоиммунная гемолитическая анемия - обычно при трансплантации печени от донора с группой крови 0(I) реципиенту с группой крови A(II) или В(III). Причина кроется в распознавании внутрипеченочными лимфоцитами донора антигенов A и В на поверхности эритроцитов реципиента. Эта анемия носит преходящий характер и проходит при заселении трансплантата собственными лимфоцитами реципиента. При гемолизе переливают эритроцитарную массу группы 0(I) и назначают высокие дозы глюкокортикоидов .
Нередко встречается и преходящая тромбоцитопения .
К числу поздних осложнений относится апластическая анемия . Встречается она редко; однако у больных острым гепатитом неизвестной этиологии, подвергшихся экстренной трансплантации печени, ее частота достигает 30%.
Бактериальные, грибковые и вирусные инфекции после трансплантации печени наблюдаются часто и могут представлять угрозу для жизни. В раннем посттрансплантационном периоде преобладают обычные инфекционные осложнения - пневмония , раневая инфекция , абсцессы брюшной полости , инфекции мочевых путей , катетерные инфекции . Возможны также инфекции желчных путей и инфекции печени . Спустя месяц после трансплантации сказывается эффект иммуносупрессивной терапии - появляются и становятся преобладающими оппортунистические инфекции . Их возбудителями служат цитомегаловирус , другие герпесвирусы , грибы ( Aspergillus spp. , Candida spp. , Cryptococcus neoformans , Pneumocystis carinii ), простейшие ( Toxoplasmagondii ), микобактерии и другие бактерии ( Nocardia spp. , Legionella spp. , Listeria spp. ). Изредка ранние инфекционные осложнения бывают обусловлены изначальным присутствием возбудителя в донорской печени или обсеменением ее во время подготовки к операции.
Вирусный гепатит , обусловленный передачей вируса с донорской печенью или компонентами крови, проявляется через промежуток времени, равный инкубационному периоду данной инфекции, - то есть не ранее чем через месяц после операции.
На фоне иммуносупрессивной терапии первостепенное значение имеют своевременная диагностика и лечение инфекций; сразу после операции начинают профилактическую антимикробную терапию. Назначение триметоприма/сульфаметоксазола снижает риск пневмоцистной пневмонии .
Неврологические и психические осложнения включают эпилептические припадки (обычно вследствие побочного действия циклоспорина и такролимуса ), энцефалопатию , депрессию , психосоциальную дезадаптацию . К более редким осложнениям относится трансплантация печени, пораженной злокачественным новообразованием.
Иммуносупрессивная терапия азатиоприном , такролимусом и циклоспорином может осложниться лимфопролиферативными заболеваниями , в частности В-клеточной лимфомой . При снижении дозы иммунодепрессантов эти опухоли нередко подвергаются обратному развитию. Показано, что в развитии многих из них принимает участие вирус Эпштейна-Барр .
