Трансплантация почки: осложнения
На фоне иммуносупрессивной терапии инфекция протекает в стертой форме. Азатиоприн вызывает угнетение кроветворения, а циклоспорин - нет; тем не менее оба препарата повышают восприимчивость к инфекции. Последняя может проявляться нетипичными и стертыми симптомами; характерна лихорадка в отсутствие явного очага инфекции. Клиническая картина, типичная для грибковой или вирусной инфекции, нередко развивается лишь через несколько дней или недель. Бактериальные инфекции чаще возникают в 1-й месяц после операции. При подозрении на них обязателен посев крови для исключения сепсиса, который является далеко не редкостью. Однако самое частое инфекционное осложнение - нагноение операционной раны, нередко с образованием мочевого свища. Особенно опасна пневмония - она может закончиться смертью в течение 5 сут. Если выявлено поражение легких, иммунодепрессанты отменяют, за исключением поддерживающих доз преднизона . Нередко в диагностике прибегают к трансбронхиальной или открытой биопсии легкого. Если возбудитель - Pneumocystis carinii , лучше всего применять триметоприм/сульфаметоксазол ; для профилактики этой инфекции назначают тот же препарат ежедневно или через день в малых дозах. При грибковом сепсисе необходим амфотерицин В . При кандидозном стоматите применяют препараты нистатина для местного применения, а если они неэффективны - малые дозы амфотерицина В в течение 2 нед (общая доза 300 мг). Встречаются и другие возбудители - Aspergillus spp. , Nocardia spp. и цитомегаловирус .
Цитомегаловирусная инфекция - частое и опасное осложнение трансплантации почки, - как правило, возникает не раньше чем через месяц после операции. Заболевание может развиваться одновременно с отторжением трансплантата или напоминать его. Тяжелая цитомегаловирусная инфекция особенно часто встречается в тех случаях, когда антител к цитомегаловирусу у реципиента нет, а у донора они есть (летальность 15%). Для профилактики тяжелой цитомегаловирусной инфекции проводят курс лечения иммуноглобулином против цитомегаловируса (в/в) или назначают ганцикловир . При цитомегаловирусной инфекции ганцикловир обязателен. У многих больных, перенесших цитомегаловирусную инфекцию ранее, после массивного применения иммунодепрессантов (например, муромонаба-СDЗ ) развивается рецидив, поэтому во время лечения этим препаратом рекомендуется профилактическое применение ганцикловира .
Осложнения лечения глюкокортикоидами хорошо известны - это желудочно-кишечные кровотечения , нарушение заживления ран , остеопороз , сахарный диабет , катаракта и панкреонекроз . При желтухе неясного генеза, если есть подозрение на гепатит или гепатотоксическое действие, азатиоприн и циклоспорин отменяют. Как ни странно, в таких случаях после отмены этих препаратов отторжение трансплантата возникает редко и не раньше чем через несколько недель.
Хотя теоретически для профилактики хронического отторжения трансплантата должны быть эффективны антиагреганты и антикоагулянты, на практике эти препараты оказались бесполезными. При постоянном повышении уровня креатинина сыворотки более 220 ммоль/л (2,5 мг%) дозу циклоспорина снижают, особенно при высокой сывороточной концентрации препарата. В некоторых центрах через 6-12 мес после операции больных переводят с циклоспорина на азатиоприн , но при этом у части больных развивается криз отторжения, и у некоторых из них трансплантат отторгается. Вместо этого лучше снизить дозу циклоспорина и продолжать лечение пожизненно. При этом риск токсического поражения почек в отдаленные сроки невысок.
Как правило, если в первые 6 мес после операции криза отторжения нет или его проявления минимальны, снижение дозы иммунодепрессанта в последующие месяцы и годы неопасно.
Несмотря на потенциальное тератогенное действие иммунодепрессантов, и женщины, и мужчины, перенесшие трансплантацию почки, впоследствии имеют детей, причем аномалии у детей встречаются не чаще, чем среди населения в целом.
Повреждение клубочков. Клубочки повреждаются в 10-15% трансплантатов, даже при немедленной трансплантации собственной случайно удаленной единственной почки. В основе патогенеза - хроническое отторжение трансплантата. В некоторых случаях возникает то же самое поражение клубочков, которое привело к ХПН . В большинстве случаев рецидив основного заболевания в трансплантате не увеличивает риск острого отторжения, поэтому гломерулонефрит редко рассматривают как противопоказание к трансплантации почки.
Злокачественные новообразования. На фоне иммуносупрессивной терапии злокачественные новообразования возникают у 5-6% больных, что примерно в 100 раз больше, чем среди населения той же возрастной категории. Чаще всего встречаются злокачественные новообразования кожи , рак губы , рак шейки матки in situ и лимфомы . Риск злокачественного новообразования прямо пропорционален общей дозе полученных иммунодепрессантов и времени, прошедшему после трансплантации.
Прочие осложнения. Если после трансплантации почки сохраняется гиперкальциемия , скорее всего сохраняется и вторичный гиперпаратиреоз . Из-за вторичного гиперпаратиреоза , который усугубляют глюкокортикоиды , возможен асептический некроз головки бедренной кости . Более точная коррекция уровней кальция и фосфора во время хронического диализа существенно сократила осложнения гиперпаратиреоза .
Причины артериальной гипертонии:
- сохранение собственной почки больного;
- отторжение трансплантата;
- стеноз почечной артерии после наложения анастомоза конец в конец с ветвью внутренней подвздошной артерии и
- нефротоксическое действие циклоспорина (уменьшается при снижении дозы).
При артериальной гипертонии можно назначить ингибиторы АПФ , однако у больных, получавших циклоспорин , часто эффективнее антагонисты кальция .
Хронический гепатит , особенно вирусный гепатит В , может прогрессировать и примерно через 10 лет приводить к смерти. Согласно некоторым исследованиям, постоянное присутствие HBsAg является фактором наибольшего риска гепатита, однако столь же опасно носительство вируса гепатита С , особенно на фоне иммуносупрессивной терапии.
Больные на хроническом диализе и лица, перенесшие трансплантацию почки, чаще умирают от инфаркта миокарда и инсульта , а сахарный диабет еще больше повышает риск этих заболеваний. Предрасполагающие факторы - артериальная гипертония и гипертриглицеридемия . Трансплантация почки может усугубить повышение уровней холестерина ЛПНП и снижение уровней холестерина ЛПВП , что требует специального лечения.
