ХПН: лечение
Лечение собственно ХПН (помимо диализа и трансплантации почек ) сводится к облегчению ее проявлений, предупреждению осложнений и замедлению ее прогрессирования; такое лечение начинают как можно раньше. Необходимо постоянно следить за функцией почек, быстро выявлять и устранять факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН, - как преренальные ( гиповолемия , сниженный сердечный выброс , стеноз почечной артерии ), так и постренальные ( обструкция мочевых путей ). Важную роль играют нормализация АД, устранение структурных аномалий мочевых путей, активное лечение мочекаменной болезни и тех форм гломерулонефрита , которые поддаются иммуносупрессивной терапии . Нефротоксичных препаратов и рентгеноконтрастных веществ следует избегать. При медленно прогрессирующей ХПН диурез, как правило, не снижается.
Концентрации мочевины и креатинина в крови - ненадежные показатели тяжести ХПН. Более информативно определение СКФ . Клиренс креатинина (отношение уровней креатинина в моче и плазме, умноженное на минутный диурез), как правило, больше СКФ , а клиренс мочевины - меньше; достаточно точную оценку можно получить, если определить оба показателя одновременно и взять среднюю величину.
Еще лучше определять СКФ изотопным методом. Изотоп (обычно 125I-иоталамат) вводят в/в и следят за его экскрецией, собирая мочу в течение 2-4 ч.
Потребление поваренной соли ограничивают на всех стадиях ХПН: это необходимо для лечения артериальной гипертонии . На поздних стадиях ограничивают также фосфор и калий. Хотя вопрос об ограничении белка по-прежнему вызывает споры, существуют убедительные данные в пользу этой меры. На ранних стадиях ( СКФ 40-50 мл/мин) ограничение белка до 0,6 г/кг замедляет прогрессирование ХПН, на поздних - улучшает аппетит, уменьшает тошноту и рвоту .
Кооперированное исследование "Диета при болезнях почек", проведенное при поддержке Национального института здоровья и Администрации по финансированию здравоохранения, показало, что при СКФ 25-55 мл/мин ограничение поступления белка замедляет прогрессирование ХПН, особенно у больных с протеинурией более 1 г/сут. На более поздних стадиях ХПН поступление белка пытались ограничить особенно жестко, однако это было возможно только в отсутствие истощения и при концентрации альбумина в сыворотке более 3 г%.
Не менее важной оказалась борьба с артериальной гипертонией. Если среднее АД удавалось снизить до 95 мм рт. ст. (120/80 мм рт. ст.) и больше, то прогрессирование ХПН замедлялось - опять-таки преимущественно у больных с протеинурией более 1 г/сут.
Другие исследования (в основном на больных с начальными стадиями диабетической нефропатии ) показали, что замедлять прогрессирование ХПН способны и ингибиторы АПФ . Побочное действие препаратов этой группы - гиперкалиемия ; они могут вызвать и ухудшение функции почек - особенно у больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом почечной артерии единственной почки. Перспективными представляются комбинации ингибиторов АПФ , диуретиков и альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов : они позволяют замедлять прогрессирование ХПН как непосредственно, так и за счет снижения АД.
У больных с выраженной уремией при метаболическом ацидозе применяют бикарбонат натрия или карбонат кальция , при гиперкалиемии - бикарбонат натрия , глюкозу с инсулином и катионообменные смолы.
Гипермагниемия , гипертриглицеридемия , повышение активности амилазы и небольшое нарушение толерантности к глюкозе в лечении обычно не нуждаются.
Гиперурикемию лечат аллопуринолом (100 мг/сут внутрь), только если есть клинические проявления подагры .
Вторичный гиперпаратиреоз нуждается в коррекции для профилактики поражения костей. Применяют фосфатсвязывающие средства , препараты кальция и витамина D ( дигидротахистерол и кальцитриол ); сывороточная концентрация кальция должна составлять 9,5-10,5 мг%, фосфора - 4,5-6 мг%: это позволяет избежать как фиброзно-кистозного остита , так и остеомаляции .
Чтобы избежать обызвествления внутренних органов, подкожной клетчатки, суставов и сосудов, произведение кальция на фосфор поддерживают не выше 70.
Одновременное ограничение натрия, калия, фосфора и белка часто оказывается для больного непереносимым. В таких случаях показаны диализ и трансплантация почки ; диетические ограничения при этом снимают. Такая же тактика применяется, если консервативная терапия оказалась неэффективной или привела к истощению . В последнем случае дополнительно назначают диету с высоким содержанием белка и калорий.
