Паранефрит
Паранефрит - гнойное воспаление в околопочечной жировой клетчатке. Может быть первичным (при заносе инфекции с током крови) и вторичным (при распространении воспаления из почки в случае абсцесса почки , пионефроза , туберкулеза , пиелонефрита ), острым и хроническим.
Абсцесс почки и паранефрит встречаются нечасто. В исследовании Олтмейера с соавт. (Altemeier W.А. et al., 1973) на долю этих заболеваний приходится соответственно 0,2 и 0,02% всех госпитализаций.
До появления антибиотиков абсцесс почки и паранефрит в большинстве случаев возникали в результате гематогенного распространения возбудителя, обычно Staphylococcus aureus . В настоящее же время более случаев паранефрита и абсцесса почки обусловлены инфекцией мочевых путей . Вначале восходящая инфекция из мочевого пузыря в почку вызывает пиелонефрит . В дальнейшем бактерии могут распространяться из мозгового вещества в корковое, либо непосредственно, либо с током крови. Гной может прорываться в околопочечную клетчатку.
Почки и надпочечники заключены в жировую капсулу, снаружи охваченную почечной фасцией . Последняя простирается вверх до диафрагмы, а вниз - до малого таза. Из околопочечной клетчатки гной может перейти через почечную фасцию на поясничную мышцу или поперечную мышцу живота , в брюшную полость и в малый таз .
Самый важный фактор риска паранефрита - мочекаменная болезнь с обструкцией мочевых путей. У лиц, страдающих паранефритом, мочевые камни были обнаружены в 20-60% случаев.
К другим факторам риска относятся врожденные и приобретенные аномалии, перенесенные операции и травмы мочевых путей, а также сахарный диабет .
Самые частые возбудители - Escherichia coli , Proteus spp. и Klebsiella spp.
Escherichia coli , по-видимому, обладают особой патогенностью в отношении мочевых путей, в частности благодаря специальным приспособлениям, позволяющим бактериям фиксироваться на эпителиальных клетках.
Уреаза, выделяемая Proteus spp. , расщепляет мочевину. В результате создается более щелочная и, соответственно, более благоприятная среда для роста бактерий. Proteus spp. нередко обнаруживают у больных с крупными трипельфосфатными (струвитными) камнями, образующимися в результате осаждения фосфата магния и аммония в щелочной среде. Эти камни служат причиной постоянных обострений инфекции мочевых путей.
Хотя при абсцессе почки и паранефрите обычно находят микроорганизмы одного вида, может встречаться и смешанная микрофлора. Если при посеве мочи, не загрязненной микрофлорой наружных половых органов, обнаружен рост более чем одного возбудителя, необходимо исключить абсцесс почки , паранефрит , а также дивертикул мочевого пузыря .
Candida spp. также вызывают абсцессы почки.
В почку грибы могут попадать как гематогенным путем, так и в результате исходящего распространения инфекции из мочевого пузыря. Во втором случае обнаруживают обструкцию мочеточника большими округлыми образованиями из нитей псевдомицелия.
Клинические проявления абсцесса почки и паранефрита неспецифичны. По меньшей мере в половине случаев отмечается лихорадка . Характерны боль в боку и животе , иногда с иррадиацией в пах или иррадиацией в ногу (особенно при распространении воспаления).
Диагностика паранефрита и абсцесса почки нередко бывает запоздалой. Их следует заподозрить, если лихорадка при пиелонефрите продолжается более 4-5 сут, либо при обнаружении у больного с мочекаменной болезнью в моче смешанной микрофлоры, либо при лихорадке в сочетании со стерильной лейкоцитурией .
Наиболее информативны УЗИ почек и КТ живота. При обнаружении паранефрита или абсцесса почки следует исключить мочекаменную болезнь , особенно при высоком рН мочи - признаке наличия в мочевых путях микроорганизмов, расщепляющих мочевину.
Лечение: дренирование очага в сочетании с антимикробными средствами, активными в отношении обнаруженных микроорганизмов. При паранефрите в большинстве случаев эффективно чрескожное дренирование.
Согласно некоторым сообщениям, летальность при паранефрите и абсцессе почки достаточно высока, хотя и меньше, чем в прошлом.
