Трансплантация почки: отсроченные инфекционные осложнения
Из-за постоянной иммуносупрессивной терапии реципиенты почки предрасположены к легочным инфекциям , развитию которых способствует дефицит Т-лимфоцитов (возбудители - Listeria spp. , Mycobacterium spp. , Nocardia spp. , грибы , вирусы и паразиты).
Высокая смертность при болезни легионеров (возбудитель - Legionella pneumophila ) стала причиной закрытия отделений трансплантации почки в больницах, где эта инфекция была широко распространена.
Лихорадка , возникающая через 1-4 мес после трансплантации почки, у трети больных обусловлена цитомегаловирусной инфекцией . Это - самая частая инфекция в данном периоде. Иногда она протекает без лихорадки, проявляясь лишь артралгией и миалгией . У серонегативных реципиентов, получивших почку от серопозитивного донора, встречается первичная цитомегаловирусная инфекция, у серопозитивных реципиентов возможна как реактивация латентной инфекции, так и суперинфекция новым штаммом цитомегаловируса. У больных возможны лимфоцитоз и появление атипичных мононуклеаров . Однако увеличения лимфоузлов и спленомегалии , как правило, не бывает. Поэтому клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами. Кроме того, цитомегаловирусная инфекция может сопровождаться угнетением кроветворения (особенно лейкопенией ), гломерулонефритом и предрасположенностью к другим инфекциям, в частности грибковым. Частота и тяжесть цитомегаловирусной инфекции после трансплантации почки вынуждает прилагать большие усилия к ее профилактике и лечению. Применение иммуноглобулина против цитомегаловируса снижает заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией в группе наибольшего риска (серонегативные реципиенты, получившие почку от серопозитивного донора). Тяжелую цитомегаловирусную инфекцию лечат ганцикловиром .
Другие герпесвирусы могут проявить себя в течение первого полугода после трансплантации или позже. В раннем периоде наблюдаются рецидивы герпеса лица , герпеса полости рта и герпеса половых органов , легко поддающиеся лечению ацикловиром . Обширное герпетическое поражение половых органов и перианальной области ведет к дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки и предрасполагает к бактериальным инфекциям .
Вирус varicella-zoster у неиммунных больных, перенесших трансплантацию почки, вызывает ветряную оспу с поражением внутренних органов, которая может закончиться смертью. У иммунных больных реактивация вируса приводит к возникновению опоясывающего лишая , который обычно не распространяется за пределы дерматома. Таким образом, у реципиентов почки вирус varicella-zoster намного реже вызывает диссеминированные инфекции, чем у реципиентов костного мозга .
Намного опаснее реактивация вируса Эпштейна-Барр , которая часто проявляется поликлональной пролиферацией В-лимфоцитов в ЦНС, тканях носоглотки, печени, стенке тонкой кишки, сердце и трансплантированной почке. При обнаружении пролиферации В-лимфоцитов, содержащих вирус Эпштейна-Барр, ставят диагноз лимфопролиферативного синдрома . Синдром этот чаще всего встречается у больных, получающих большие дозы циклоспорина . К счастью, при восстановлении иммунитета заболевание обычно удается обратить вспять, даже без помощи ацикловира .
У реципиентов почки встречаются также инфекции, вызванные герпесвирусом человека типа 6 , - как первичная инфекция (внезапная экзантема ), так и ее рецидивы.
У реципиентов почки, как, впрочем, и у реципиентов костного мозга , с мочой иногда выделяются вирусы ВК и вирусы JC . Вирус ВК часто обнаруживают при стриктуре мочеточника , а вирус JC - при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии .
На фоне постоянной иммуносупрессивной терапии наблюдаются хронические аденовирусные инфекции .
После трансплантации почки больные подвержены и другим инфекциям, возбудители которых размножаются внутриклеточно. Часто встречаются поражения легких, вызванные Nocardia spp. , Aspergillus spp. и Mucor spp. , равно как и другие инфекции, в патогенезе которых важную роль играет взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов. Спустя 1 мес и более после трансплантации самой частой причиной бактериемии служит Listeria monocytogenes (в том случае, если нет венозных катетеров). Встречается и бактериемия, вызванная Salmonella spp. Она может послужить причиной различных эндоваскулярных инфекций (в частности, эндокардита ), в связи с чем требует длительного лечения.
Пневмоцистная пневмония после трансплантации почки тоже встречается очень часто, если только больной не получает в профилактических целях триметоприм/сульфаметоксазол . Ее риск возрастает при назначении циклоспорина в дополнение к азатиоприну и преднизону .
Нокардиоз развивается через 1 мес или позже после трансплантации, часто - как следствие интенсивной терапии криза отторжения. Возможно поражение кожи, костей, легких, ЦНС (обычно в виде одиночного или множественных абсцессов головного мозга ). При поражении легких болезнь, как правило, носит локализованный характер и нередко сопровождается образованием полостей, но бывают и диссеминированные формы. Для подтверждения диагноза необходим посев мокроты или биопсийного материала. В большинстве случаев нокардиоз поддается лечению сульфаниламидами . Профилактический прием триметоприма/сульфаметоксазола предупреждает заболевание. Однако профилактика должна быть длительной - нокардиоз возможен спустя более 2 лет после трансплантации.
У серопозитивных больных в первые несколько месяцев после трансплантации почки развивается токсоплазмоз .
В тех районах, где распространены гистоплазмоз , кокцидиоидоз и североамериканский бластомикоз , реципиенты почки страдают и от этих инфекций. Встречаются как легочные, так и диссеминированные формы.
