Шистосомоз кишечный
Эпидемиология и клиническая картина. Возбудитель - Schistosoma mansoni . Болезнь распространена в Южной Америке, в ряде стран Карибского бассейна, в Африке и на Ближнем Востоке. Паразиты начинают откладывать яйца примерно через 4-5 нед после заражения. Промежуточными хозяевами им служат улитки рода Biomphalaria .
Несмотря на высокую распространенность кишечного шистосомоза, которая в эндемических очагах достигает 100%, клинические проявления развиваются относительно редко. Их возникновение определяется длительностью заболевания и интенсивностью инвазии. У жителей эндемических очагов заболевание носит хронический характер и зачастую длится десятилетиями. У коренного населения сразу после заражения болезнь, как правило, протекает бессимптомно. На протяжении первых 10 лет жизни интенсивность инвазии (которую оценивают по количеству яиц паразита в кале) нарастает, а распространенность болезни в этой возрастной группе нередко приближается к 100%. В этот период симптомы шистосомоза незначительны и проявляются не у всех. Печень , особенно ее левая доля, постепенно увеличивается и приобретает плотную консистенцию . В возрасте 10-15 лет у некоторых больных развивается спленомегалия (и, по-видимому, перипортальный фиброз с портальной гипертензией ). Примерно в это же время количество выделяемых с калом яиц уменьшается. Причины, возможно, кроются в развитии иммунитета и ограничении контактов с водой.
В последующие 30 лет жизни у лиц с портальной гипертензией могут отмечаться рвота кровью (из-за варикозного расширения вен пищевода) и симптомы, обусловленные спленомегалией .
Многие больные с далеко зашедшим перипортальным фиброзом вообще не выделяют яиц паразита с калом. Это может объясняться предшествовавшим лечением, ограничением контактов с водой, развитием специфического иммунитета.
Продолжительность жизни половозрелых шистосом в среднем составляет 5-8 лет, однако некоторые из них живут 20 лет и более.
Прогноз и эффективность лечения зависят от стадии заболевания. У некоторых больных с перипортальным фиброзом , принимавших антигельминтные средства , УЗИ выявляет частичную регрессию патологического процесса, однако далеко зашедший фиброз печени обратить вспять не удается. Гломерулонефрит и легочное сердце наблюдаются исключительно у больных с перипортальным фиброзом . Поражение ЦНС возможно на любой стадии заболевания и не зависит от тяжести инвазии.
Диагностика. Диагноз кишечного шистосомоза подтверждают обнаружением яиц паразита в кале или тканях. Продольный размер яиц составляет 114-175 мкм, поперечный - 45-68 мкм. Яйца имеют выраженный боковой шип. При легкой инвазии (менее 50 яиц в 1 г кала) без методов обогащения яйца в кале обнаружить очень трудно. Биопсия прямой кишки, как правило, позволяет обнаружить яйца гельминта даже при легкой инвазии. Самый лучший способ выявить их - микроскопия небольшого кусочка ткани, раздавленного между предметными стеклами.
Для диагностики кишечного шистосомоза предложено множество серологических проб. Эти методы исследования не стандартизованы и различаются своей чувствительностью и специфичностью. Чувствительность большинства современных методов превышает 90%, и положительный результат указывает на текущее или перенесенное заболевание. Для выявления недавно заразившихся и диагностики острого токсемического шистосомоза оказался чрезвычайно эффективен метод непрямой иммунофлюоресценции: антитела к кишечнику взрослых шистосом обнаруживают на срезах взрослых паразитов. Появились методы обнаружения антигенов шистосом . Это должно повысить эффективность диагностики и оценки результатов лечения.
ЛЕЧЕНИЕ. Поскольку антигельминтные средства , используемые для лечения шистосомозов, достаточно эффективны и безопасны, их назначают всем больным, выделяющим в окружающую среду жизнеспособные яйца паразита. Признаки жизнеспособности яиц - наличие клеток с мерцательным пламенем - концевых отделов протонефридиев (опытный паразитолог без труда различает их под микроскопом), а также выход мирацидиев при попадании яиц в воду (см. " Шистосомозы: этиология "). В прошлом антигельминтные средства были более токсичными, и лечение проводили только при тяжелой инвазии с высоким риском осложнений. Однако риск осложнений, в частности обусловленных нетипичной локализацией яиц паразита (например, в спинном мозге), имеется даже при легкой инвазии.
Количество выделяемых яиц может быть небольшим, что затрудняет диагностику. Тогда на помощь приходят серологические пробы. Поскольку при легкой инвазии празиквантел не вызывает тяжелых побочных реакций, препарат назначают даже в тех случаях, когда выделение жизнеспособных яиц с калом весьма вероятно или не может быть исключено. После лечения результаты некоторых серологических проб становятся отрицательными (следует учитывать, что постановка этих проб технически сложна и доступна не везде). После успешного лечения через 2-3 мес прекращается выделение яиц с калом, а у некоторых больных уменьшаются размеры селезенки и снижается выраженность перипортального фиброза . Большинство из них - молодые люди с незапущенным заболеванием.
Для лечения кишечного шистосомоза имеется большой арсенал лекарственных средств, однако препаратами выбора служат празиквантел и оксамнихин ( табл. 224.2 ). Оба препарата одинаково безопасны и эффективны при кишечном шистосомозе в странах Карибского бассейна и Южной Америки. В Африке же распространены умеренно устойчивые к оксамнихину возбудители, поэтому там предпочтителен празиквантел . Оба препарата можно использовать при перипортальном фиброзе . Побочные эффекты бывают часто, однако выражены слабо и преходящи.
Многие побочные эффекты празиквантела связаны с реакцией иммунной системы на поврежденных гельминтов и их яйца. Поскольку паразиты в основном локализуются в кишечнике, побочные эффекты чаще всего сводятся к боли в животе , поносу , сонливости и лихорадке . Напротив, при лечении празиквантелом цистицеркоза (когда гельминты нередко локализуются в ЦНС) чаще возникает неврологическая симптоматика .
К побочным эффектам оксамнихина относятся головокружение , утомляемость , тошнота , рвота , неврологические и психические нарушения , также (редко) судороги .
