Боль: основные сведения

Аристотель охарактеризовал боль как неприятное ощущение. Это определение тиражировалось столетиями, и до сих пор (оно само или его версии) может быть найдено в учебниках. А ведь оно либо неверно, либо просто лишено смысла. Все мы испытываем неприятные ощущения, которые, однако же, никак болью не являются. Вспомним, как "сосет под ложечкой" в приемной у стоматолога перед тем, как сесть в кресло; вспомним ощущение, которое возникает у тех из нас, кто не является заядлым альпинистом, когда мы смотрим вниз с головокружительной высоты скалы или небоскреба; а внезапное осознание того, что ложка вкусной еды, которую мы только что сунули себе в рот - это последняя трапеза перед казнью? Все эти ощущения отчетливо неприятны, но вряд ли могут считаться болью. Если, с другой стороны, все неприятные ощущения определять как боль, тогда определение Аристотеля замыкается само на себя и является тавтологией или попросту пустышкой. Что такое боль? - неприятное ощущение; что такое неприятное ощущение? - боль. Аристотель, тем не менее, был одним из величайших умов и одним из величайших биологов в истории. Так что, хотя его определение и неудовлетворительно, отнесемся к нему с полной серьезностью. Ведь что такое "боль", действительно трудно определить в первую очередь потому, что чувство это - глубоко личное. Некоторые называют боль "экзистенциальным" чувством, поскольку нет способа (кроме лекарств) избавиться от нее. Мы не можем уйти от боли, как от ворчливой жены. Подобно тому, как невозможно (согласно блаженному Августину и Декарту) сомневаться в том, что сомнения действительно существуют (я мыслю - следовательно, я существую), так же несомненно, что если больно - боль существует. Мы можем сомневаться в других чувствах: у всех бывают зрительные, слуховые и (в меньшей степени) обонятельные иллюзии; мир, который они нам представляют, может быть иным, но вот никаких сомнений быть не может в том, есть ли боль, когда у нас болит. Мы, как и в случаях с другими чувствами, можем заблуждаться по поводу причин "неприятного ощущения", но не можем избежать его, закрыв глаза, заткнув уши или нос. Мы вернемся к этим, в бoльшей степени философским проблемам , однако уместно здесь отметить, что глубоко личная природа боли делает затруднительным дать ее описание или количественную оценку.

Медики часто различают острую, колющую боль и более продолжительную глухую боль. Это, однако, лишь грубые приблизительные и поверхностные различия. Мельзак (Melzack) разработал детальный вопросник ( вопросник МакГилла ) для больных, где боль описывается по множеству рубрик: пульсирующая, стреляющая, бьющая, грызущая, сжимающая, давящая, разрывающая, вызывающая тошноту. Такой список, однако, может быть только метафорическим, и маловероятно, чтобы он мог охватить все варианты ощущения боли. Например, хирургическое вмешательство на тройничном нерве оставляет у 5% пациентов необычное и неприятное ощущение, которое пока не удалось описать и от которого невозможно избавиться. Патрик Уолл, внесший большой вклад в изучение боли, отметил, что у нас совершенно отсутствует инструмент - долориметр , с помощью которого мы могли бы измерить боль количественно. Мы ведь не только не можем понять, какова боль другого, но и никогда не можем быть уверены в ее интенсивности. Связь между ощущаемой и описываемой болью очень сильно зависит от ситуации. Есть достаточные основания полагать, что и качество и интенсивность боли в значительной степени зависит от внешних обстоятельств, в том числе от обычаев, от существующей практики и того, что можно и чего нельзя ожидать в той или иной культурной традиции. Часто солдаты, вытащенные с поля сражения с тяжелыми ранениями, в первый момент очень редко жалуются на боль, при этом очень раздражительно реагируя на сравнительно незначительные неприятности, вроде неудачной инъекции; в мирных условиях люди с похожими по тяжести травмами куда больше склонны требовать введения им анестетика. Сходным образом, церемонии инициации и другие обычаи, зафиксированные антропологами у некоторых племен, включают процедуры, которые должны быть крайне болезненны, однако субъект церемонии, находящийся в состоянии экзальтации, по-видимому, либо чувствует лишь слабую боль, либо не чувствует ее совсем. Если уж мы не в состоянии количественно оценить и делать нечто больше, чем догадываться о том, какова боль другого человека, на что можно надеяться, когда речь идет о боли у животных? Лучшее, что мы можем сделать в этом вопросе - это проявить максимальную осторожность. Выше отмечалось, что, в определенном смысле, боль является субъективным чувством. Мы видели, что, как и другие сенсорные качества - видя "красное" или слыша звуковой тон, - мы не можем сомневаться в собственных ощущениях, хотя можем и не знать, что является причиной этих ощущений. Аналогичным образом, если мы не сомневаемся, что они видят и слышат, мы не должны сомневаться и в том, что они способны испытывать боль. Оставим на совести охотников и рыболовов и всяких стрелков по куропаткам уравновесить боль, которую они причиняют, с тем удовольствием, которое они получают. Не последний среди факторов оценки - это признание того, что природа основана на смертности.

В отличие от других видов чувствительности, боль дает мало информации об окружающем нас мире. Она предупреждает о грозящей опасности, так как вызывается вредными стимулами, повреждающими ткани. 

Таким образом, можно сказать: Боль - тягостное ощущение, возникающе при разрушительных воздействиях на организм или их угрозе (сигнал опасности). В более широком плане - особая психофизиологическая реакция организма, мобилизирующая функциональные системы для защиты от патогенного фактора. Острая боль, как правило, поддается действию анальгетиков . Хроническая боль теряет приспособительное значение; в ее генезе могут играть роль не только источник (патологический процесс), но и реактивные функциональные сдвиги в нервной системе или психической сфере.

Врач должен не только лечить, но и делать все возможное, чтобы облегчить страдания больного. Для этого необходимо знать природу и механизмы боли. Боль - это почти всегда симптом какого-то заболевания, поэтому именно боль чаще всего заставляет обратиться к врачу.

Различают соматическую боль и висцеральную боль . Измерение интенсивности боли имеет определенные трудности, а нейрофизиологические основы боли еще не достаточно исследованы.

Система восприятия боли, или ноцицептивная система , вызвана активацией болевых рецепторов и отвечает за определение локализации и характера повреждения ткани. При разных заболеваниях это повреждение имеет свои особенности, поэтому важно расспросить больного о характере, интенсивности и продолжительности боли, а также выявить при помощи пальпации болезненные области. Эта информация важна как для диагноза, так и для оценки результатов лечения.

Отраженная боль является вариантом ноцицептивной боли, но ощущается вдали от ее источника, обычно в зонах, которые иннервируют те же сегменты спинного мозга.

Невропатическая (нейрогенная) боль вызвана поражением периферической или центральной нервной системы .

Психогенная боль вызывается психическими расстройствами .

Сама боль остается нечетким и сложным понятием, выходящим за пределы исследуемой темы. В отличие от анализа зрительной системы , слуховой системы и соматосенсорной системы , обсуждение боли со всем ее высоким эмоциональным содержанием неизбежно сталкивается с рассмотрением субъективных вопросов, чувств, подобных "горю" и "страданию", которые в настоящее время не могут быть выражены языком нейробиологии (точно так же, как "созерцание заката" или "чувство тепла" не может рассматриваться в этих терминах). Тем не менее определенные соотношения между нервной деятельностью и болью очевидны.

Так, общеизвестное переживание острой, четко локализованной приступообразной боли, после которой следует тупое, постепенно растекающееся плохо локализованное жжение, может быть приписано активности A-дельта-волокон и С-волокон . Подобным же образом обезболивающий эффект постукивания по коже может быть объяснен синаптическими взаимодействиями на уровне спинного мозга , таламуса и коры . Ocoбенно притягательна идея, что уровень воспринимаемой боли может быть снижен нисходящими влияниями, которые включают в себя действие морфиноподобных пептидов , дающих возможность солдату, который бросается в битву, не замечать ран и повреждений, которые при нормальных обстоятельствах были бы чрезвычайно болезненны.

Ссылки: