Аутоиммунная гемолитическая анемия при внесосудистом гемолизе
Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом , может быть первичной (55%) и вторичной : при
- гемобластозах (20%),
- применении лекарственных средств (20%),
- коллагенозах и
- вирусных инфекциях (5%).
Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет не более 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания.
Клиническая картина. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях наблюдаются лихорадка , озноб , тошнота , рвота , боль в животе , боль в спине и боль в груди . Возможны слабость и сонливость . Иногда развивается сердечная недостаточность . Спустя 24 ч после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха . При физикальном исследовании можно выявить спленомегалию .
Диагностика:
- Общий анализ крови. Характерны нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия, ядросодержащие предшественники эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов, сфероциты, иногда - фрагментированные эритроциты.
- При исследовании мочи определяются уробилиноген и гемоглобин.
- Диагноз ставят по результатам прямой пробы Кумбса . У 2-4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации при проведении пробы Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только иммуноглобулинами (в 20-40% случаев), иммуноглобулинами и компонентами комплемента (в 30-50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30-50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Например, диагноз СКВ маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG.
- Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, они скорее всего направлены против антигенов системы Rh . Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.
Лечение ( табл. 16.2 ). При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь.
Препарат выбора - преднизон , 1-2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. У 70% больных ремиссия наступает после применения препарата в течение 3 нед. В тяжелых случаях преднизон назначают в дозе 4-6 мг/кг/сут внутрь в течение 3-5 сут. После улучшения состояния дозу препарата медленно, в течение 6-8 нед, снижают до поддерживающей. Поддерживающая доза преднизона составляет в среднем 10-20 мг внутрь через день.
Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизона (более 20-40 мг/сут внутрь), показана, спленэктомия. Эффективность спленэктомии не зависит оттого, к каким зритроцитарным антигенам направлены аутоантитела. Положительные результаты спленэктомии наблюдаются у 70% больных, у которых были неэффективны кортикостероиды. После операции дозу преднизона удается снизить до 5-10 мг/сут внутрь или вообще отменить его.
Если спленэктомия не приводит к улучшению, то назначают иммунодепрессанты : циклофосфамид , 2-3 мг/кг/сут внутрь, или азатиоприн , 2,0-2,5 мг/кг/сут внутрь. Эти препараты можно сочетать с кортикостероидами. При лечении циклофосфамидом регулярно определяют число лейкоцитов в крови.
Переливание эритроцитарной массы проводят только при остром гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией, Поскольку перелитые эритроциты быстро разрушаются, одновременно с переливанием эритроцитарной массы назначают кортикостероиды. Подобрать эритроцитарную массу больному с аутоиммунным гемолизом бывает сложно, особенно если ему уже неоднократно переливалась кровь, поскольку при аутоиммунной гемолитической анемии наряду с аутоантителами вырабатываются и аллоантитела . В присутствии аутоантител определить антигены, против которых направлены аллоантитела, часто бывает невозможно.
Фолиевая кислота . При хроническом гемолизе нередко наблюдается дефицит фолиевой кислоты , играющей важную роль в эритропоэзе . Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг/сут внутрь. Если гемолиз прекратился, эта доза достаточна для восполнения дефицита фолиевой кислоты в организме.
Даназол вызывает улучшение у 70% больных, у которых были неэффективны кортикостероиды. Механизм действия неизвестен. Средняя доза - 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Улучшение наступает через 2-24 мес после начала лечения.
Для аутоиммунной гемолитической анемии, вызванной внесосудистым гемолизом , характерны периодические обострения. Во время них проводят следующее лечение:
- Повышают дозу или вновь назначают кортикостероиды. Это обычно прекращает гемолиз.
- Переливание эритроцитарной массы проводят лишь при тяжелой анемии.
- Назначают нормальный иммуноглобулин для в/в введения, 400-500 мг/кг/сут в течение 4-5 сут. Эффективность этого препарата при гемолитической анемии, возможно, основана на его способности предотвращать фагоцитоз эритроцитов. Кроме того, в состав нормального иммуноглобулина для в/в введения могут входить антиидиотипические антитела , блокирующие антитела к эритроцитарным антигенам.
- Проводят плазмаферез. Его эффективность при аутоиммунной гемолитической анемии объясняют удалением аутоантител из плазмы. Однако не исключено, что плазмаферез обладает иммуномодулирующим действием. Процедуры проводят через день. Удаленную плазму (60-80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. При такой схеме лечения внесосудистый IgG постепенно переходит в плазму и удаляется. Вместо плазмафереза иногда применяют иммуносорбцию плазмы с использованием белка A (компонент клеточной стенки стафилококков), который избирательно удаляет IgG. Среди осложнений иммуносорбции следует отметить анафилактические и анафилактоидные реакции . Последние обычно возникают у больных, принимающих ингибиторы ацетилхолинэстеразы .
Лечение основного заболевания и осложнений гемолитической анемии:
- При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание.
- Повышение свертываемости крови - частое проявление аутоиммунной гемолитической анемии. Из-за высокого риска тромбоэмболии после хирургических вмешательств показано профилактическое назначение гепарина и бинтование ног эластичным бинтом.
- При аутоиммунной гемолитической анемии повышен риск желчнокаменной болезни .
Апластический криз . Причиной резкого снижения уровня гемоглобина при аутоиммунной гемолитической анемии может быть не только усиление гемолиза, но и угнетение эритропоэза и апластический криз, обусловленные вирусной инфекцией (прежде всего вызванной парвовирусом В19 ). Характерно снижение уровня ретикулоцитов. Показано переливание эритроцитарной массы.
