Гемофилия A: общие сведения
Гемофилия (от греческого "haima" - кровь и "philia" - склонность) известна с древних времен. Сведения о гемофилии можно найти в Талмуде (2 в н.э.), в котором описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Как самостоятельное заболевание гемофилию описал Отто (J.C.Otto) в 1803 году. Термин гемофилия предложил Хопф (F.Hopff) в 1828 году.
Клиническая картина характеризуется кровоточивостью , которая возникает в раннем детстве. Отмечаются обильные кровотечения после любых, даже незначительных травм и операционных вмешательств, повторяющиеся острые кровоизлияния в органы брюшной полости, а также в суставы конечностей (гемартрозы), преимущественно коленные и голеностопные, последствием которых являются контрактуры, атрофия мышц, нарушение функций конечностей. Наблюдаются подкожные, внутримышечные, поднадкостничные гематомы. Возможно появление крови в моче. Массивные гематомы могут сдавливать сосуды и нервы, что может привести к развитию паралича, ишемии и некрозу органов. В период кровотечений назначают дифференцированную гемотерапию.
Гемофилия А ( MIM 306700 ) - наследственное геморрагическое заболевание, сцепленное с полом (с Х хромосомой ). В основе заболевания лежит мутационное поражение гена коагуляционного фактора VIII (F 8C), что обусловливает дефицит этого фактора в плазме крови.
Фактор свертывания VIII (антигемофильный глобулин) представляет собой одноцепочечный белок с молекулярной массой 265000, который нужен для активации фактора X протеазами, образующимися по внутреннему механизму свертывания ( рис. 60.5 и рис. 60.6 ). Он синтезируется гепатоцитами и циркулирует в комплексе с фактором фон Виллебранда .
Тяжелой гемофилии A (менее 1% фактора VIII) свойственны частые спонтанные кровоизлияния. При среднетяжелой гемофилии A (1.5%) эти эпизоды более редки. Наконец при легкой форме гемофилии A (более 5%) кровоточивость возникает редко, обычно лишь при травмах.
При уровне фактора, близком к 25%, больные впервые попадают под наблюдение врача лишь при кровотечении после операции или серьезной травмы, но такие случаи редки. Наиболее часты тяжелые и среднетяжелые формы болезни.
Кровотечения при гемофилии возникают в любых местах спустя часы или дни после травмы и без лечения длятся в течение дней или недель. Возникающие большие скопления частично свернувшейся крови могут сдавливать окружающие ткани и вызывать некрозы мышц ( футлярные синдромы ), венозный застой ( псевдофлебит ), ишемию нервов (например, ишемию бедренного нерва при нераспознанной забрюшинной гематоме) или деструкцию костей . За сходство с саркомами мягких тканей подобные гематомы называют псевдоопухолями. Встречается также массивное обызвествление этих гематом и окружающих воспаленных тканей.
Тяжелая форма гемофилии обычно диагностируется вскоре после рождения (появление обширной кефалогематомы или массивного кровотечения после обрезания ). При среднетяжелой форме кровоизлияния появляются, когда ребенок начинает ползать или ходить. Легкая форма болезни может быть не распознана до подросткового или зрелого возраста.
Типично начало болезни с боли и отека одного из опорных суставов (тазобедренного, коленного, голеностопного). Кровоизлияние в сустав ( гемартроз ) вызывает воспаление синовиальной оболочки, а при повторных эпизодах - разрушение суставного хряща , деформирующий остеоартроз , фиброз и анкилоз сустава с последующей атрофией мышц . Кровоизлияния чаще возникают в уже поврежденных суставах. Часто встречается гематурия (без патологии мочевых путей). Обычно она проходит сама и лечения не требует.
Самые опасные осложнения гемофилии - кровоизлияния в ротоглотку и кровоизлияния в ЦНС . Угроза асфиксии при кровоизлиянии в ротоглотку иногда требует экстренной интубации. Кровоизлияния в ЦНС могут возникать без предшествующих травм и вообще без видимых причин.
Исследование гемостаза при подозрении на гемофилию начинается с общих, показателей уровня тромбоцитов, времени кровотечения, ПВ и АЧТВ . Типично удлинение АЧТВ при нормальных прочих показателях.
Поскольку гемофилия А и гемофилия В клинически неотличимы, у всех мужчин с типичной кровоточивостью в анамнезе и удлинением АЧТВ нужно исследовать уровень фактора VIII и фактора IX .
