Ахалазия кардии
Ахалазия кардии - заболевание пищевода, при котором нарушается раскрытие нижнего пищеводного сфинктера, а перистальтические сокращения замещаются непропульсивными.
В зависимости от изменений пищевода различают два типа заболевания.
При классической ахалазии кардии отмечаются низкоамплитудные сокращения пищевода, при тонической - высокоамплитудные повторяющиеся сокращения, как при эзофагоспазме .
Патогенез. В основе заболевания лежат отсутствие или гибель интрамуральных нейронов в области тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. В первую очередь страдают тормозные нейроны , содержащие ВИП и NO-синтазу . В США у большинства больных ахалазия кардии является первичной.
Причинами вторичной ахалазии кардии могут быть рак желудка , прорастающий в пищевод, лимфомы и лимфогранулематоз , болезнь Чагаса , хроническая псевдообструкция кишечника .
Изолированное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно рассматривать как вариант ахалазии кардии.
Клиническая картина. Заболевание наблюдается как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Основные симптомы - дисфагия , боль в груди и регургитация . Дисфагия появляется на ранних стадиях болезни, отмечается при приеме как твердой, так и жидкой пищи, усиливается при эмоциональных перегрузках и еде наспех. Проталкиванию пищевого комка в желудок способствуют различные приемы, направленные на повышение внутрипищеводного давления, в том числе проба Вальсальвы.
При тонической ахалазии кардии боль в груди выражена больше, чем при классической.
Задержка больших количеств пищи и слюны в пищеводе приводит к регургитации и аспирации .
Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса свидетельствует против ахалазии кардии. Если у больного рефлюкс-эзофагитом развивается ахалазия кардии, у него исчезает изжога и появляется дисфагия .
Для ахалазии кардии характерны хроническое течение, прогрессирующая дисфагия и похудание . Если заболевание обусловлено раком желудка , похудание более выражено и без лечения состояние больного быстро ухудшается.
Диагностика. На рентгенограмме грудной клетки отсутствует газовый пузырь желудка, иногда рядом с аортой видна трубчатая тень. В вертикальном положении в средостении виден уровень жидкости, обусловленный застоявшейся в пищеводе пищей. При рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью выявляют расширение, а на поздних стадиях заболевания - S-образную деформацию пищевода. Дистальный отдел клювовидно сужен из-за сомкнутого нижнего пищеводного сфинктера ( рис. 283.1 ). В нижних двух третях пищевода перистальтические сокращения отсутствуют. При тонической ахалазии кардии возможны высокоамплитудные непропульсивные сокращения.
При пищеводной манометрии базальное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера в норме или повышено. Расслабления сфинктера при глотании не происходит, либо оно непродолжительное или недостаточно выраженное. Давление в пищеводе вне акта глотания повышено. При глотании вместо перистальтики регистрируются одновременные сокращения ( рис. 283.3 ). При классической ахалазии кардии амплитуда сокращений снижена, при тонической - сокращения высокоамплитудные и длительные. Введение М-холиностимулятора метахолина приводит к значительному повышению базального давления в пищеводе, возникновению боли в груди и регургитации содержимого пищевода (проба с метахолином).
Холецистокинин , который в норме расслабляет нижний пищеводный сфинктер, вызывает его сокращение (проба с холецистокинином, в которой используют его синтетический аналог синкалид ). Этот парадоксальный эффект объясняется утратой интрамуральных тормозных нейронов , опосредующих расслабляющее действие холецистокинина .
Эндоскопия позволяет исключить причины вторичной ахалазии кардии, в частности рак желудка .
ЛЕЧЕНИЕ. Исключение грубой пищи, назначение транквилизаторов и М-холиноблокаторов , как правило, не помогают. Эффективен нитроглицерин - 0,3-0,6 мг под язык перед едой, а также при возникновении боли в груди . Прием перед едой изосорбида динитрата , 2,5-5 мг под язык или 10-20 мг внутрь, устраняет симптомы на более длительное время. Однако нитраты вызывают головную боль и ортостатическую гипотонию . Эффективен и антагонист кальция нифедипин , 10-20 мг под язык или внутрь. Появились сообщения о том, что состояние больных облегчает инъекция ботулотоксина A в нижний пищеводный сфинктер во время эндоскопии. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина из возбуждающих парасимпатических окончаний, иннервирующих сфинктер.
Выдержал проверку временем метод пневматической кардиодилатации; при этом надрывы мышечных волокон приводят к снижению базального давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. В опытных руках эффект достигается у 85% больных. К осложнениям относятся перфорация пищевода и кровотечение. Столь же эффективна внеслизистая кардиотомия по Геллеру, при которой проводится продольное рассечение мышечной оболочки. Однако кардиотомия чаще, чем кардиодилатация, осложняется рефлюкс-эзофагитом и развитием стриктуры пищевода . Применяется также лапароскопическая кардиотомия.
См. Ахалазия
