Токсическая ОПН: общие сведения
Токсическая ОПН вызывается многими лекарственными средствами; механизм повреждения может быть различным - спазм почечных сосудов, прямое повреждение канальцевого эпителия или обструкция канальцев. Почки обильно кровоснабжаются, концентрируют и метаболизируют различные вещества; неудивительно, что они часто становятся мишенью токсического действия этих веществ. Чтобы выяснить причину токсической ОПН, необходимо тщательно изучить анамнез.
Токсическая ОПН развивается под действием веществ с самой разной химической структурой ( табл. 270.1 ). Риск выше у пожилых , при ХПН , снижении эффективного ОЦК и одновременном действии нескольких нефротоксичных веществ . Ключевое звено патогенеза ОПН, вызванной рентгеноконтрастными веществами и циклоспорином , - спазм почечных сосудов. Именно поэтому целый ряд признаков - снижение почечного кровотока и СКФ , незначительные изменения мочевого осадка и уменьшение экскретируемой фракции натрия - сближает эту разновидность токсической ОПН с ишемической ОПН . В тяжелых случаях возможен острый канальцевый некроз .
ОПН, вызванную рентгеноконтрастными веществами, называют рентгеноконтрастной нефропатией . В типичных случаях она развивается стремительно (уровни мочевины и креатинина повышаются через 24-48 ч и достигают максимума на 3-5-е сутки), но проходит тоже довольно быстро, примерно через неделю.
Факторы риска - ХПН , сахарный диабет , сердечная недостаточность , гиповолемия и миеломная болезнь . Риск зависит от дозы и лишь незначительно снижается при применении дорогих низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств .
Важную роль в патогенезе играет эндотелин - пептид, который вырабатывается в эндотелии и вызывает спазм сосудов и сокращение мезангиальных клеток . Эндотелин принимает участие и в патогенезе ОПН, вызванной циклоспорином .
Прямое повреждение эпителиальных клеток и обструкция канальцев лежат в основе ОПН, вызванной антимикробными и противоопухолевыми средствами (чаще всего это ацикловир , фоскарнет , аминогликозиды , амфотерицин В , пентамидин , ифосфамид и цисплатин ). Аминогликозиды вызывают ОПН в 10-30% случаев - даже если их сывороточная концентрация не превышает терапевтическую. Амфотерицин В вызывает дозозависимое снижение СКФ , при этом играют роль как спазм почечных сосудов, так и прямое токсическое действие на эпителий проксимальных канальцев. Цистатин , как и аминогликозиды , накапливается в клетках проксимальных канальцев; как правило, ОПН развивается на 7-10-е сутки лечения; основной механизм - повреждение митохондрий, подавление активного ионного транспорта и свободнорадикальное окисление клеточных мембран.
К эндогенным веществам, способным повреждать почки, относятся кальций , миоглобин , гемоглобин , мочевая кислота , щавелевая кислота и легкие цепи иммуноглобулинов , образующиеся при миеломной болезни . При гиперкальциемии СКФ снижается преимущественно из-за спазма почечных сосудов; возможно, участвует и отложение в почках фосфата кальция.
ОПН может быть вызвана рабдомиолизом и гемолизом , особенно на фоне гиповолемии и ацидоза . Рабдомиолиз осложняется ОПН в 30% случаев; его основные причины - синдром длительного раздавливания , ишемия мышц , эпилептический припадок , интенсивная физическая нагрузка, тепловой удар , злокачественная гипертермия , алкоголь , инфекции и метаболические нарушения . Гемолиз приводит к ОПН довольно редко, в основном при тяжелых гемолитических трансфузионных реакциях. Патогенез ОПН в обоих случаях одинаковый: миоглобин , гемоглобин и другие вещества, высвобождающиеся из разрушенных клеток, повреждают канальцевый эпителий и образуют цилиндры, закупоривающие просвет канальцев. Образование цилиндров облегчается при гиповолемии и ацидозе . Кроме того, миоглобин и гемоглобин способствуют спазму сосудов, связывая окись азота .
При миеломной болезни канальцы закупориваются цилиндрами, которые состоят из легких цепей иммуноглобулинов , профильтровавшихся в клубочках, белка Тамма-Хорсфолла , секретируемого в толстом сегменте восходящей части петли Генле, и ряда других белков. Возможно, легкие цепи оказывают на канальцевый эпителий и прямое повреждающее действие.
Причиной ОПН при гиперурикозурии и оксалурии также служит обструкция канальцев. Острая мочекислая нефропатия (обструкция почечных канальцев кристаллами уратов) чаще всего развивается при лечении лимфопролиферативных заболеваний и миелопролиферативных заболеваний , реже - при гиперурикемии другой этиологии (моча при этом должна быть достаточно концентрированной).
У больных с тяжелым атеросклерозом причиной ОПН может стать атероэмболия почечных артерий. Обычно она возникает после травм и вмешательств на аорте и почечных артериях (операции, ангиография), реже - самопроизвольно. Кристаллы холестерина застревают в мелких и средних артериях, позднее вокруг них развиваются гигантоклеточная инфильтрация, фиброз и облитерация сосуда. ОПН, вызванная атероэмболией, часто необратима.
Еще одна причина ОПН - аллергический интерстициальный нефрит ; его вызывает множество препаратов самой разной химической структуры. Характерны отек интерстициальной ткани и тубулоинтерстициальная инфильтрация гранулоцитами (преимущественно эозинофилами), макрофагами и лимфоцитами. Чаще всего это заболевание вызывают антибиотики ( пенициллины , цефалоспорины , рифампицин ), сульфаниламиды , триметоприм и НПВС ( табл. 270.1 ).
