Инфекционный эндокардит естественных клапанов: этиология
Возбудителем инфекционного эндокардита может быть почти любой вид бактерий, но преобладают стрептококки , энтерококки и стафилококки .
Стрептококковый эндокардит . В 55% случаев инфекционный эндокардит естественных клапанов бывает вызван стрептококками. Из них 75% составляют зеленящие стрептококки - чаще всего Streptococcus sanguis , Streptococcus mutans , Streptococcus mitis (прежнее название Streptococcus mitior ) и комплекс Streptococcus intermedius , 20% - Streptococcus bovis , 5% - другие виды.
Зеленящие стрептококки входят в состав нормальной микрофлоры ротоглотки. Как правило, они чувствительны к бензилпенициллину, так же как и два вида стрептококков группы D - Streptococcus bovis и Streptococcus equinus . Эндокардит, вызванный Streptococcus bovis , встречается у пожилых людей (80% больных старше 60 лет). У 30% из них эндокардит развивается на фоне злокачественных новообразований ЖКТ ( рак ободочной кишки ) или его предраковых заболеваний ( полипоз толстой кишки ).
Streptococcus pyogenes поражают как неизмененные, так и измененные клапаны и быстро разрушают их.
В последние годы стали чаще встречаться инфекционные эндокардиты, вызванные Streptococcus agalactiae . Они поражают неизмененные клапаны и сопровождаются образованием обильных крошащихся вегетации и крупных эмболов.
Остальные виды стрептококков большей частью поражают измененные клапаны. Быстрое разрушение клапанов они вызывают редко.
Комплекс Streptococcus intermedius в отличие от других стрептококков нередко вызывает образование метастатических абсцессов.
Энтерококковый эндокардит . В 6% случаев эндокардит естественных клапанов вызван энтерококками. Это грамположительные кокки (негемолитические либо альфа- и бета-гемолитические), обычно живущие в ЖКТ, губчатой части мочеиспускательного канала и иногда в полости рта. По классификации Лансфилд все они относятся к группе D и отличаются от стрептококков по биохимическим свойствам. Энтерококки обладают умеренной устойчивостью к бензилпенициллину; бактерицидного действия удается достичь, только комбинируя его с аминогликозидами.
Среди больных энтерококковым эндокардитом преобладают пожилые мужчины (средний возраст - 60 лет). У большинства больных ему предшествуют вмешательства на мочевых путях или половых органах (цистоскопия, установка мочевого катетера, простатэктомия) либо их травма, у женщин детородного возраста - беременность , аборт , кесарево сечение .
Стафилококковый эндокардит . Возбудителями инфекционного эндокардита естественных клапанов стафилококки служат в 30% случаев, причем Staphylococcus aureus в 5-10 раз чаще, чем Staphylococcus epidermidis . Staphylococcus aureus поражает как измененные, так и неизмененные клапаны и быстро разрушает их. Вызванный им эндокардит часто имеет молниеносное течение. Смерть наступает через несколько суток от сепсиса или через несколько недель - от сердечной недостаточности . В большинстве случаев развиваются множественные метастатические абсцессы в почках, легких, головном мозге. Staphylococcus epidermidis обычно поражает протезированные клапаны.
Бактерии группы HACEK . Представители этой группы бактерий ( Haemophilus spp. , Actinobacillus spp. , Cardiobacterium spp. , Eikenella spp. и Kingella spp. ) входят в состав нормальной микрофлоры ротоглотки. Вызванные ими эндокардиты сопровождаются образованием обильных вегетации и имеют подострое течение. Из крови эти бактерии выделить трудно.
Другие бактерии. Возбудителем острого инфекционного эндокардита или подострого инфекционного эндокардита может быть почти любой вид бактерий, в том числе Streptococcus pneumoniae , Neisseria gonorrhoeae , энтеробактерии , Pseudomonas spp. , Salmonella spp. , Streptobacillus spp. , Serratia marcescens , Bacteroides spp. , Brucella spp. , Mycobacterium spp. , Neisseria meningitidis , Listeria spp. , Legionella spp. и Corynebacterium spp.
Грибковый энтерокардит . Возбудителями инфекционного эндокардита естественных клапанов грибы бывают редко. У больных, подвергавшихся катетеризации сосудов, особенно если они получали глюкокортикоиды , антибиотики широкого спектра действия или цитостатики , встречаются эндокардиты, обычно подострые, вызванные Candida spp. или Aspergillus spp. Они сопровождаются образованием обильных крошащихся вегетации и крупных эмболов, поражающих преимущественно артерии ног. Прогноз неблагоприятный, отчасти из-за отсутствия действенных противогрибковых препаратов .
Другие микробы. Изредка встречаются инфекционные эндокардиты, вызванные спирохетами (например, Spirillum minus - возбудителем содоку ), микоплазмами , риккетсиями ( Coxiella burnetii ) или хламидиями ( Chlamydia psittaci , Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis ).
