Боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко): общие сведения
Боковой амиотрофический склероз (БАС)- это хроническое прогрессирующее, клинически и генетически неоднородное, фатальное заболевание, которое характеризуется признаками поражения центральных и периферических мотонейронов .
БАС относится к группе заболеваний, называемых термином " болезни двигательного нейрона " ( БДН ), в клинике которых на первый план выступает синдром поражения мотонейронов. При этом до 1990-х годов не сформированы единые представления об этиопатогенезе БАС, хотя заболевание является достаточно распространенным (средний уровень заболеваемости составляет 1-5 случаев на 100000 человек в год без учета эндемичных территорий) ( Завалишин И.А. и др., 1999 ).
Дегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором избирательно поражаются центральные (корковые) и периферические ( бульбарные , переднероговые) двигательные нейроны .
Боковой амиотрофический склероз (БАС) привлекает внимание исследователей уже более 100 лет с момента открытия его F.Aran в 1847 г. и клинического описания J.Charcot и A.Joffray в 1869 г. БАС одно из наиболее активно изучаемых в 1990-е годы заболеваний нервной системы является боковой амиотрофический склероз. При БАС известны как семейные , так и спорадические случаи и работы показали, что одной из причин семейной формы БАС являются мутации в гене медь-цинк зависимой супероксиддисмутазы ( СОД1 ) ( Завалишин И.А. и др., 1999 ). В целом мутации в гене СОД1 найдены примерно в 20% семей с БАС ( Rosen D.R. et al., 1993 , Siddique T. et al., 1996 ). Однако роль этого гена в патогенезе спорадических случаев БАС точно не определена.
Боковой амиотрофический склероз - самая частая из прогрессирующих болезней мотонейронов . Это яркий пример системного поражения нейронов и, пожалуй, наиболее тяжелое из дегенеративных заболеваний ЦНС . Заболеваемость в большинстве стран составляет 1-3 на 100000 в год, распространенность - 3-5 на 100000, а на некоторых тихоокеанских островах (Гуам, Новая Гвинея) - гораздо выше. В США и в Европе мужчины болеют несколько чаще женщин. Подавляющее большинство случаев носит спорадический характер, семейные случаи составляют 5-10%.
Патологическая анатомия и патофизиология. При боковом амиотрофическом склерозе вовлекаются и периферические мотонейроны , и корковые мотонейроны . Если симптомов поражения обеих групп мотонейронов нет, диагноз бокового амиотрофического склероза сомнителен.
При боковом амиотрофическом склерозе быстро разрушается цитоскелет мотонейронов. В проксимальных отделах аксонов нередко образуются утолщения из скоплений нейрофиламентов . За исключением умеренной пролиферации астроцитов , всегда сопутствующей дегенеративным процессам в ЦНС, нет изменений в интерстициальной и опорной ткани ( астроциты , олигодендроциты ), макрофагальной системе ( микроглия ), отсутствует воспалительная реакция.
В результате гибели мотонейронов соответствующие мышечные волокна денервируются и атрофируются. Гистохимически и электрофизиологически показано, что на ранних стадиях возможна реиннервация денервированных мышц за счет ветвления окончаний соседних двигательных нервов , хотя в гораздо меньшей степени, чем при большинстве других болезней, затрагивающих мотонейроны ( полиомиелите , нейропатиях ). По мере прогрессирования денервации становится явной атрофия мышц (отсюда - "амиотрофический"). Гибель корковых мотонейронов ведет к истончению кортикоспинальных путей , проходящих через боковые и передние канатики спинного мозга . На месте утраченных волокон развивается фибриллярный глиоз , и ткань боковых канатиков становится плотной (отсюда - "боковой") ( рис. 370.1 ).
Отличительный признак бокового амиотрофического склероза - гибель только мотонейронов. При световой микроскопии изменения в других структурах ЦНС (отвечающих за чувствительность, регуляцию и координацию движений, высшие психические функции) не обнаруживаются. Впрочем, при иммуногистохимическом исследовании в нейронах этих структур все-таки можно обнаружить накопление убиквитина (признак дегенерации). Вовлечение других нейронов подтверждают также исследования метаболизма глюкозы на ранних стадиях болезни. Сами мотонейроны также поражаются по-разному: сохранными остаются мотонейроны, обеспечивающие движения глаз, и парасимпатические преганглионарные нейроны крестцового отдела спинного мозга ( парасимпатического крестцового ядра ), иннервирующие сфинктеры тазовых органов.
Возможно, гибель нейронов обусловлена действием возбуждающих медиаторов - например, глутамата . От токсического действия этих медиаторов нейроны защищает, в частности, цитозольная супероксиддисмутаза ( супероксиддисмутаза-1 ) - фермент, обезвреживающий супероксидные радикалы . Поскольку часть семейных случаев бокового амиотрофического склероза связана с мутациями гена цитозольной супероксиддисмутазы, можно думать, что и нейротоксичность глутамата , и боковой амиотрофический склероз обусловлены накоплением в мотонейронах свободных радикалов . Непонятно, почему поражаются именно мотонейроны; ясно только, что механизмы здесь сложнее, чем просто накопление супероксидных радикалов.
Этиология спорадических случаев бокового амиотрофического склероза неизвестна.
Клиническая картина. Начальные симптомы зависят от того, какие мотонейроны больше поражены.
При гибели спинальных мотонейронов и рано развивающейся денервации первая жалоба - исподволь возникшие слабость дистальных мышц одной руки или слабость дистальных мышц одной ноги . При расспросе часто выясняется, что еще до этого или одновременно появились болезненные спазмы при движениях , особенно ранним утром (например, при потягивании в момент пробуждения). Слабость, вызванная денервацией, сопровождается нарастающей атрофией мышц и спонтанными сокращениями групп мышечных волокон - фасцикуляциями , которые особенно характерны для ранних стадий болезни. Разгибатели кисти обычно поражены больше сгибателей.
Если же первыми страдают стволовые мотонейроны , начальные жалобы - затруднения жевания , глотания , движений мимических мышц и движений мышц языка . При поражении дыхательных мышц больной может погибнуть еще до развития полной клинической картины болезни.
Если преобладает гибель корковых мотонейронов , повышаются сухожильные рефлексы и нередко повышается тонус мышц соответствующих конечностей . В этих случаях больных может больше беспокоить не слабость, а скованность мышц .
При дегенерации кортиконуклеарных путей появляются признаки псевдобульбарного паралича - дизартрия , насильственный смех или плач .
Болезнь может начаться практически с любой группы мышц, но со временем поражение приобретает симметричный генерализованный характер. Даже на поздних стадиях болезни чувствительность, функции тазовых органов и когнитивные функции сохранны. Деменция не характерна для спорадического бокового амиотрофического склероза, но наблюдается в части семейных случаев. Даже при тяжелом поражении ствола мозга глазодвигательных расстройств не бывает вплоть до терминальных стадий болезни.
Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от дыхательного паралича в среднем через 3-5 лет после начала.
Описаны единичные случаи стабилизации и даже улучшения состояния.
