Хронический менингит: диагностика, общие сведения
В некоторых случаях причину хронического менингита позволяют установить проявления того или иного системного заболевания. Прежде чем начинать обследование, которое нередко бывает дорогостоящим, длительным и сопряженным с риском при инвазивных процедурах, собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование. Важны данные о путешествиях, половой жизни, контактах с источниками инфекции. Инфекционный менингит часто сопровождается лихорадкой , недомоганием , снижением аппетита , а также симптомами очаговой или диссеминированной инфекции вне ЦНС. Его необходимо исключать в первую очередь на фоне иммунодефицита , особенно у больных СПИДом ( головная боль и лихорадка у них могут отсутствовать). Неинфекционные воспалительные заболевания обычно характеризуются поражением разных систем, но менингит иногда бывает первым симптомом. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек может сочетаться с симптомами первичной опухоли.
Хроническая головная боль , гидроцефалия , нейропатия черепных нервов , поражение спинномозговых корешков и нарастающие когнитивные расстройства служат показанием для люмбальной пункции с целью исключения хронического менингита. Иногда его диагностируют при КТ или МРТ по накоплению контраста в мозговых оболочках - за исключением первых дней после нейрохирургического вмешательства, оно всегда является признаком заболевания.
Если в СМЖ обнаружены характерные изменения, пытаются установить причину хронического менингита ( табл. 378.2 и табл. 378.3 ), для чего проводят дальнейшее исследование СМЖ (в частности, бактериологическое), ищут источник инфекции или неинфекционное воспалительное заболевание и проводят биопсию мозговых оболочек.
Различают две формы хронического менингита - с постоянным и рецидивирующим течением. В последнем случае в межприступный период все симптомы самостоятельно исчезают, а состав СМЖ нормализуется.
Чаще всего рецидивирующий менингит обусловлен:
- вирусом простого герпеса типа 2 ;
- проникновением в СМЖ содержимого эпидермоидной кисты или краниофарингиомы ;
- неинфекционными воспалительными заболеваниями (например, синдромом Фогта-Коянаги , болезнью Бехчета , СКВ ; сюда же относится менингит Молларе );
- аллергией к лекарственным средствам (если препарат, вызвавший аллергию, назначен повторно).
Продолжительность хронического менингита также может указывать на его этиологию - так, если заболевание длится более 1,5 мес, то туберкулезный менингит почти исключен (без лечения больные обычно погибают через 4-6 нед).
Эпидемиологический анамнез очень важен и помогает выбрать лабораторные исследования. Важные данные - наличие в анамнезе туберкулеза или контакта с больными туберкулезом, посещение районов широкого распространения грибковых инфекций (долина реки Сан-Хоакин в Калифорнии и юго-западные штаты, где встречается кокцидиоидоз ; среднезападные штаты, где распространен гистоплазмоз ; юго-восточные штаты, где высока заболеваемость североамериканским бластомикозом ), путешествие по Средиземноморью или употребление непастеризованных молочных продуктов, ввозимых из-за границы (возможно инфицирование Brucella spp. ), посещение районов широкого распространения лаймской болезни (например, штаты Коннектикут, Нью-Йорк, Массачусетс), определяют риск заболеваний, передающихся половым путем ( сифилис ). У больных с ослабленным иммунитетом выясняют, не было ли контакта с голубями или голубиным пометом (возможно инфицирование Cryptococcus spp. , рис. 378.1 ). У садоводов возможно инфицирование Sporothrix schenckli . При употреблении непрожаренного мяса или контакте с домашними кошками может произойти заражение Toxoplasma gondii . У приезжих из Таиланда или Японии менингит может быть вызван Gnathostoma spinigerum ; у приезжих из Латинской Америки, Филиппин и Юго-Восточной Азии - Taenia solium ; у жителей южной части Тихого океана - Angiostrongylus cantonensis . У сельских жителей и лиц, контактирующих с енотами , встречается менингит, вызванный Baylisascaris procyonis .
Очаговые неврологические нарушения при хроническом менингите могут свидетельствовать об абсцессе головного мозга или параменингеальных очагах инфекции. Наличие источника инфекции ( гнойный отит , синусит , хронические инфекционные заболевания легких ) или предрасполагающих к ней факторов ( внутрисердечный сброс крови справа налево или внутрилегочное шунтирование крови) свидетельствует в пользу хронического менингита.
В некоторых случаях диагноз ставят при биопсии измененных участков кожи ( болезнь Бехчета , криптококкоз , североамериканский бластомикоз , красная волчанка , споротрихоз , лаймская болезнь , инъекционная наркомания , трипаносомоз ) или увеличенных лимфоузлов ( лимфома , туберкулез , саркоидоз , ВИЧ-инфекция , вторичный сифилис , болезнь Уиппла ). Тщательное офтальмологическое обследование может выявить увеит (при синдроме Фогта-Коянаги , саркоидозе или лимфоме ЦНС ), сухой кератоконъюнктивит (при синдроме Шегрена ) или иридоциклит (при болезни Бехчета ), а также определить степень ухудшения зрения при гидроцефалии . Афтозный стоматит , язвы половых органов и гипопион характерны для болезни Бехчета . Гепатоспленомегалия свидетельствует о лимфоме , саркоидозе , туберкулезе или бруцеллезе . Везикулярная сыпь на половых органах или везикулярная сыпь на бедрах - признак инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа 2 . Уплотнения в молочной железе , гиперпигментированные участки кожи или объемные образования различной локализации могут свидетельствовать о злокачественном новообразовании и позволяют заподозрить диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек.
