Ацидоз почечный дистальноканальцевый (почечный ацидоз I типа)
Почечный дистальноканальцевый ацидоз (почечный канальцевый ацидоз I типа) характеризуется гипокалиемией, гиперхлоремическим ацидозом, снижением экскреции ионов аммония (высокий положительный анионный интервал мочи) и рН мочи более 5,5. Эти проявления могут быть обусловлены дефектом Сl/НСО3-обменника либо дефектом Н+,К+-АТФазы клеток собирательных трубочек. В результате рН мочи остается высоким, образование и выделение ионов аммония уменьшается. Амфотерицин В вызывает повышение проницаемости мембран клеток дистальных канальцев для ионов, в результате чего происходит обратная диффузия последних - в том числе Н+. Независимо от механизма развития снижение аммониогенеза всегда указывает на патологию почек.
Почечный дистальноканальцевый ацидоз может быть самостоятельным наследственным заболеванием или возникает вторично, например при синдроме Шегрена или миеломной болезни .
При этом состоянии не происходит достаточного снижения рН мочи в дистальных канальцах - из-за избыточной реабсорбции или недостаточной секреции ионов водорода. Снижается экскреция титруемых кислот, так как из-за дефицита ионов водорода эти ионы не связываются с компонентами фосфатного буфера. Экскреция ионов аммония уменьшается непропорционально степени ацидоза, так как из-за дефицита ионов водорода замедляется превращение аммиака в ионы аммония. Несколько снижаются также концентрационная способность почек и реабсорбция калия .
При хроническом ацидозе уменьшается реабсорбция кальция , что приводит к гиперкальциурии и умеренному вторичному гиперпаратиреозу . При ацидозе усиливается резорбция костной ткани, что усугубляет гиперкальциурию . Ацидоз и гипокалиемия стимулируют реабсорбцию цитрата в проксимальных канальцах, в результате его экскреция уменьшается. Гиперкальциурия , щелочная моча и низкий уровень цитрата, который в норме связывает около 40% кальция в моче, провоцируют образование фосфатных мочевых камней и нефрокальциноз . У детей возникают рахит и задержка роста , проходящая после коррекции ацидоза с помощью щелочных растворов. У взрослых развивается остеомаляция . Метаболические поражения костей из-за усиленной резорбции костной ткани и сниженного образования 1,25(OH)2D3 возникают в любом возрасте. Нарушения реабсорбции калия и концентрационной функции почек проявляются полиурией и гипокалиемией . На фоне сопутствующих заболеваний или стресса ацидоз и гипокалиемия могут быть опасны.
Почечный дистальноканальцевый ацидоз чаще наследуется аутосомно-доминантно, реже - Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Встречаются и спорадические случаи. Это состояние возникает и при других наследственных болезнях - галактоземии , синдроме Элерса-Данло , болезни Фабри , губчатой почке , болезни Вильсона и наследственном овалоцитозе . Большинство же случаев почечного дистальноканальцевого ацидоза развиваются вторично при системных заболеваниях - синдроме Шегрена , гипергаммаглобулинемии , хроническом активном гепатите и СКВ .
Почечный дистальноканальцевый ацидоз следует заподозрить, если на фоне метаболического ацидоза определяется нормальный анионный интервал, а рН мочи выше 5,5 . Косвенные признаки, которые встречаются не всегда, - остеомаляция или рахит , а также мочевые камни из фосфата кальция или нефрокальциноз .
В отличие от почечного проксимальноканальцевого ацидоза при дистальноканальцевом ацидозе уровень бикарбоната в моче нормальный.
Для уточнения диагноза показана проба с нагрузкой хлоридом аммония (противопоказание - выраженный ацидоз). Это вещество дают в дозе 0,1 г/кг (1,9 ммоль/кг) внутрь, затем повторно измеряют рН крови и мочи каждые 6 ч. Проба подтверждает диагноз, если метаболический ацидоз нарастает, но рН мочи не падает ниже 5,5. Пробу проводят после исключения инфекции мочевых путей , так как некоторые бактерии вырабатывают уреазу , которая катализирует гидролиз мочевины до ионов аммония и таким образом ощелачивает мочу.
При хроническом поносе тоже возникают гипокалиемия и ацидоз с нормальным анионным интервалом, и если аммониогенез усилен, то рН мочи бывает выше 5,5.
В дифференциальной диагностике используют анионный интервал мочи, который отражает интенсивность аммониогенеза . В норме он положителен (концентрация неизмеряемых анионов больше, чем неизмеряемых катионов). При повышении уровня ионов аммония в моче для сохранения электронейтральности возрастает уровень ионов хлора. В результате концентрация неизмеряемых катионов (преимущественно ионов аммония) начинает превышать концентрацию неизмеряемых анионов, и анионный интервал мочи становится отрицательным . Положительный анионный интервал мочи на фоне метаболического ацидоза - признак почечного канальцевого ацидоза , а отрицательный указывает на внепочечную патологию. В случаях когда в моче содержится большое количество неизмеряемых анионов (бикарбоната или кетоновых тел), на анионный интервал мочи ориентироваться нельзя.
ЛЕЧЕНИЕ. Как правило, назначают щелочные препараты, чаще всего бикарбонат натрия и раствор Шола (смесь, содержащую в 1 мл 1 ммоль цитрата натрия и 1 ммоль лимонной кислоты). Суточная доза должна быть достаточной для нейтрализации кислот, образующихся за тот же период, - 0,5-2 ммоль/кг в 4-6 приемов. При гипокалиемии применяют щелочные соли калия; интервал между приемами цитрата калия должен быть больше, чем бикарбоната калия, так как после всасывания цитрат превращается в бикарбонат. Дозы щелочных препаратов повышают, пока не устраняются ацидоз и гиперкальциурия . Затем примерно каждые 6 мес определяют концентрации в плазме калия, хлора и СО2.
Потребность в щелочах, как правило, возрастает во время заболеваний, но редко превышает 4 ммоль/кг/сут.
Родственников больных тоже обследуют - у детей своевременное лечение предотвращает задержку роста .
Если почечный канальцевый ацидоз развивается в результате идиопатической гиперкальциурии, назначают тиазидные диуретики и цитрат калия .
