Нарушения всасывания: диагностика
В табл. 285.2 перечислены основные симптомы, встречающиеся при нарушениях всасывания, и механизмы их возникновения. Самые частые из этих симптомов - снижение веса и понос .
Большинство методов диагностики позволяют обнаружить нарушения переваривания или всасывания, но лишь немногие - причины этих нарушений. Поэтому обычно используют сочетание нескольких методов.
В табл. 285.3 приведены типичные изменения, выявляемые при нарушениях всасывания ( целиакия ) и переваривания ( недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы ).
Анализ кала. Качественное определение триглицеридов, жирных кислот и непереваренных мышечных волокон в кале - простой и надежный метод выявления стеатореи . Большое число мышечных волокон в мазке кала говорит о нарушении полостного пищеварения. Микроскопия кала при окраске Суданом III дает важные сведения, которые хорошо соответствуют данным количественного определения жира - самого точного метода диагностики стеатореи . В норме всасывается более 94% жира, и с калом выводится менее 6 г/сут. Следует помнить, что понос сам по себе может вызвать умеренную стеаторею (до 14 г/сут), не обусловленную первичным нарушением переваривания или всасывания жиров.
Иногда применяют экспираторную пробу с 14С-триолеином. Триолеин дают внутрь, при его гидролизе высвобождается и всасывается меченый глицерин, который затем окисляется в печени. Образующийся 14СО2 определяют в течение 6 ч. В норме за 1 ч выделяется более 3,5% введенного 14С (0,185 МБк, или 5 мкКи).
Проба с ксилозой. Это самая распространенная проба на всасывание углеводов . Внутрь дают 25 г ксилозы и измеряют ее содержание в моче, собранной за 5 ч (в норме 26 ммоль, или 4 г). Нарушение всасывания ксилозы чаще всего свидетельствует о заболеваниях двенадцатиперстной и тощей кишок - целиакии , спру . Однако оно может быть снижено и при асците , избыточном росте бактерий, ХПН , приеме некоторых препаратов ( аспирина , индометацина ). Более информативно определение уровня ксилозы в крови, норма - 2 ммоль/л (30 мг%) и выше.
Рентгенография ЖКТ. Всем больным с нарушенным всасыванием показана рентгенография тонкой кишки и, часто, пищевода, желудка и толстой кишки. Иногда два исследования помогают диагностировать целиакию , системную склеродермию , синдром Золлингера-Эллисона , болезнь Крона , неспецифический язвенный колит , кишечные свищи . Классическая картина при нарушении всасывания - заполненные жидкостью петли кишки с фрагментированным, состоящим из отдельных хлопьев, столбом бариевой взвеси. Впрочем, применение суспензии сульфата бария, не образующей хлопьев, не позволяет обнаружить такую картину. Для целиакии характерны утолщенные узловатые складки двенадцатиперстной кишки и расширение тонкой кишки, но они могут быть и при других болезнях, указанных в табл. 285.4 . Характерные рентгенограммы приведены на рис. 285.3 .
Биопсия тонкой кишки ( табл. 285.4 , рис. 285.4 ). Биопсия тонкой кишки играет важную роль в дифференциальной диагностике нарушений всасывания; проводят ее перорально. Раньше широко использовали слепую аспирационную биопсию (например, с капсулами Кросби или Кэри), сейчас ей на смену пришла прицельная эндоскопическая биопсия.
Проба Шиллинга ( всасывание витамина В12 ). Эта проба важна для дифференциальной диагностики. Ее часто проводят в 3 этапа:
- прием витамина В12;
- то же с внутренним фактором Касла и
- то же после антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Отклонение от нормы обычно говорит о поражении дистального отдела подвздошной кишки: именно там всасывается основная часть витамина В12 . При ряде заболеваний (например, при болезни Крона и лимфомах тонкой кишки ) проба положительна на 1-м и 2-м этапах. Видимо, при этих болезнях страдают рецепторы к внутреннему фактору Касла , и его прием или антибиотики не улучшают всасывание. Впрочем, пробу могут нормализовать преднизон или сульфасалазин .
Проба помогает выявить избыточный рост бактерий при системной склеродермии , дивертикулезе тонкой кишки , синдроме слепой петли : бактерии могут поглощать витамин В12, препятствуя его всасыванию. При этом наблюдаются отклонения на 1-м и 2-м этапах, устраняемые антибиотиками.
Всасывание витамина В12 часто нарушается при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы .
Исследование функции поджелудочной железы. Для диагностики недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы применяют пробы с секретином, с секретином и холецистокинином, бентиромидом, а также перфузию двенадцатиперстной кишки раствором незаменимых аминокислот.
Биохимический анализ крови. Снижение сывороточной концентрации альбумина, кальция, магния, железа, холестерина позволяет заподозрить синдром нарушенного всасывания , но лишь изредка - установить его причину.
Каротин , витамин A , ПВ . При стеаторее часто страдает всасывание жирорастворимых витаминов - витамина A , витамина D , витамина К и витамина Е . Измерение сывороточной концентрации каротина и витамина A используют в качестве предварительного исследования на синдромы нарушенного всасывания . Однако оно недостаточно чувствительно и мало помогает в установлении причины нарушения всасывания. При подозрении на синдром нарушенного всасывания очень важно определить ПВ : у таких больных возможно кровотечение из-за дефицита витамина К . При повышенном ПВ назначают фитоменадион .
Экспираторные пробы. Проба с 14С-гликохолевой кислотой используется в качестве предварительного исследования на избыточный рост бактерий. Ее чувствительность составляет около 70%. Однако она ниже при нарушенном всасывании желчных кислот , если дополнительно не определять их содержание в кале. Для выявления избыточного роста бактерий применяют также экспираторные пробы с лактулозой и ксилозой. Определение содержания водорода в выдыхаемом воздухе после приема лактозы - чувствительный и специфичный метод диагностики недостаточности лактазы.
