Гипопигментация
Различают очаговую гипопигментацию и диффузную гипопигментацию ( табл. 57.13 ). Примером последней служит полный, или кожно-глазной альбинизм .
Причина полного альбинизма - мутации гена тирозиназы ( альбинизм типа I ) или мутации гена ОСА2 ( альбинизм типа II ). Оба типа полного альбинизма при рождении ребенка проявляются одинаково ( белые волосы , светло-серые глаза , молочно-белая кожа ). У части лиц с альбинизмом типа I активность тирозиназы отсутствует полностью, и у них на всю жизнь сохраняется такой фенотип. У остальных со временем развивается частичная пигментация радужек, волос и кожи, степень которой зависит от расовой принадлежности. Однако при сравнении с родственниками первой степени альбиносы всегда выглядят более светлыми.
Изменения глаз при полном альбинизме включают снижение остроты зрения , нистагм , светобоязнь , нарушения бинокулярного зрения . Тяжесть поражения глаз соответствует степени гипопигментации кожи.
К редким причинам диффузной гипопигментации относятся универсальное витилиго , фенилкетонурия и гомоцистинурия . В отличие от полного альбинизма при витилиго в пораженной коже нет меланоцитов . Фенилкетонурию и гомоцистинурию исключают с помощью лабораторных исследований.
Очаговая гипопигментация может быть вызвана следующими болезнями кожи: витилиго , лекарственной лейкодермой , частичным альбинизмом , беспигментным невусом , послевоспалительной гипопигментацией и отрубевидным лишаем ( табл. 57.14 ). Все они проявляются гипопигментированными или депигментированными пятнами , мелкими или крупными. При отрубевидном лишае к тому же отмечается шелушение .
Витилиго нередко сочетается с аутоиммунными заболеваниями - гипотиреозом , диффузным токсическим зобом , болезнью Аддисона-Бирмера , первичной надпочечниковой недостаточностью , хроническим увеитом , гнездной алопецией , хроническим генерализованным гранулематозным кандидозом , аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I и аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II . Чаще всего выявляют патологию щитовидной железы - примерно у 30%. В крови больных витилиго присутствуют аутоантитела - к тиреоглобулину, микросомальным антигенам, обкладочным клеткам желудка и другие.
Напоминающие витилиго высыпания бывают при трех внутренних болезнях: синдроме Фогта-Коянаги , системной склеродермии и меланоме .
О синдроме Фогта-Коянаги свидетельствуют серозный менингит в анамнезе, хронический увеит , шум в ушах , тугоухость и дизакузия . Очаги депигментации при этом заболевании обычно расположены на лице и волосистой части головы .
При системной склеродермии очаговая депигментация наблюдается не у всех больных. Картина при этом напоминает витилиго в процессе лечения (нормальная пигментация вокруг волосяных фолликулов в пределах депигментированных очагов). Патогенез неизвестен; в пораженных участках признаков воспаления нет. Высыпания могут самостоятельно разрешиться в период ремиссии.
При меланоме, в отличие от витилиго, депигментация впервые появляется на туловище. Полагают, что она обусловлена разрушением нормальных меланоцитов антителами к опухолевым меланоцитам. При обнаружении депигментации у больного меланомой следует в первую очередь исключить метастазы .
Частичный альбинизм встречается при двух внутренних болезнях - болезни Гиршспрунга и синдроме Ваарденбурга ( табл. 57.14 ). Полагают, что обе они обусловлены нарушением миграции двух производных нервного гребня , одно из которых - меланоциты , а второе - нейроны межмышечного сплетения (при болезни Гиршспрунга) или клетки улиткового ганглия (при синдроме Ваарденбурга).
Для синдрома Ваарденбурга помимо частичного альбинизма характерны врожденная нейросенсорная тугоухость , телекант , гетерохромия радужек и широкая переносица . У больных выявлены мутации гена, кодирующего регуляторные белки РАХЗ и мутации гена, кодирующего регуляторные белки MITF .
У некоторых лиц, страдающих частичным альбинизмом в сочетании с болезнью Гиршспрунга, выявлена мутация гена, кодирующего один из двух эндотелиновых рецепторов .
Гипопигментированные пятна - самое раннее кожное проявление туберозного склероза . Как правило, они множественные и существуют с рождения. Правда, для их выявления может потребоваться осмотр под лампой Вуда, особенно у светлокожих. В пределах пятен снижено количество меланина, но меланоциты не исчезают. Средний размер пятен - 1-3 см; форма - овальная , ланцетовидная (пятна-листья) или многоугольная (пятна-отпечатки). Возможны также множественные мелкие пятна (пятна-конфетти) и крупные пятна, занимающие целый дерматом . Если гипопигментированное пятно локализуется на волосистой части головы , оно приводит к появлению прядей седых волос . Другие признаки туберозного склероза - ангиофибромы ( множественные красноватые папулы на лице ), опухоль Кенена ( околоногтевая фиброма ), фибромы десен и соединительнотканные невусы ( "шагреневые" бляшки ). Заболевание проявляется эпилептическими припадками , умственной отсталостью , гамартомами ЦНС и сетчатки, ангиомиолипомами почек, рабдомиомами сердца. Рабдомиому сердца при ЭхоКГ находят примерно у 60% детей и подростков, страдающих туберозным склерозом.
Беспигментный невус - врожденное гипопигментированное пятно с четкими границами , которое не изменяется со временем. Форма - круглая или прямоугольная , реже встречаются пятна в виде завитка или пятна, занимающие целый дерматом . Обычно это одиночное образование, но встречаются и множественные беспигментные невусы. В этом случае особенно важна дифференциальная диагностика с туберозным склерозом .
Недержание пигмента ахромичное ( гипомеланоз Ито ) проявляется гипопигментированными завитками и гипопигментированными прожилками , расположенными параллельно и напоминающими "мраморный" торт . Высыпания со временем могут как прогрессировать, так и разрешаться. Полагают, что в основе патогенеза лежит миграция в кожу двух клонов меланоцитов, обладающих разной активностью. Хромосомный мозаицизм и наличие клонов гетероплоидных клеток, свойственные больным, подтверждают данную гипотезу. Как минимум у трети больных выявляют патологию опорно-двигательного аппарата , патологию ЦНС ( эпилептические припадки , умственная отсталость ), патологию глаз ( косоглазие , гипертелоризм ).
Очаговая гипопигментация может быть следствием воспалительных процессов в коже. Таковы послевоспалительная гипопигментация ( табл. 57.14 ) и гипопигментация, наблюдаемая при саркоидозе и грибовидном микозе . Для туберкулоидной проказы характерны асимметричные гипопигментированные пятна , в пределах которых отмечаются отсутствие болевой чувствительности , ангидроз и алопеция . При биопсии приподнятых краев пятен в дерме выявляют гранулематозное воспаление ; Мусоbacterium leprae , как правило, отсутствуют.
